Nomor :

Lampiran :
Perihal : Permohonan Klarifikasi Pemanfaatan Ruang

Kepada Yth.
DINAS PEKERJAAN UMUM DAN TATA RUANG
KABUPATEN PASER
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan pembuatan Dokumen Pengelolaan Lingkungan Hidup, dengan ini kami
PT. MANDAU BERLIAN SEJATI CABANG SIMPANG PAIT mengajukan permohonan
Klarifikasi Pemanfaatan Ruang dari Dinas Pekerjaan Umum dan Tata Ruang Kab. Paser
terhadap rencana kegiatan yang dimaksud diatas dengan informasi sebagai berikut :

I. KETERANGAN PEMOHON
a. Nama Pemohon/Kuasa : Ridwan Tambunan
b. Alamat Pemohon/ Kuasa : Jl. Negara KM.85 pait,LongIkis Kabupaten Paser
c. No.Telepon/HP : 0811598304
d. Nama Perusahaan/ Badan Usaha : PT. MANDAU BERLIAN SEJATI
e. Pimpinan/Penanggung Jawab : Ridwan Tambunan
f. Alamat Perusahaan/ Badan Usaha : Jalan Negara KM.85 Long Ikis Kabupaten Paser
g. No. Tlp./Fak Perusahaan : (0543) 5231221. Fax.(0543) 5231241

h. Bidang Usaha/Kegiatan : Dealer dan Workshop

II. KETERANGAN LAHAN

a. Luas Tanah/Lahan : 2557 m2
b. Luas Bangunan : 678.72 m2
c. Status Kepemilikan : Milik sendiri (SHM)
d. Lokasi/Letak Lahan : Jalan Negara KM.85 Long Ikis Kabupaten Paser

Sebagai kelengkapan, kami melampirkan dokumen sebagai berikut :

a. Foto copy identitas pemohon
b. Foto copy bukti kepemilikan lahan
c. Denah dan peta lokasi kegiatan

Demkian surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami usapkan terima kasih.

Long Ikis, …… September 2018

Pemohon,

RIDUAN TAMBUNAN
Branch Manager
 DENAH LOKASI
PT. MANDAU BERLIAN SEJATI
CABANG PAIT, LONG IKIS