FORMULIR PENGAJUAN PERSETUJUAN ETIK PENELITIAN

Ketentuan Pengisian:
1. Diisi dengan menggunakan huruf kapital
2. Berikan tanda (√) pada kolom yang telah disediakan

A. IDENTITAS PENELITI
1 Nama Peneliti
a Ketua Peneliti
b Anggota Peneliti 1
c Anggota Peneliti 2
d Anggota Peneliti 3
e Anggota Peneliti dst
2 NPP/NPM Ketua Peneliti
3 NIDN Ketua Peneliti
4 Perguruan Tinggi
5 Program Studi
6 Nomor HP Ketua Peneliti
7 Keperluan Penelitian KTI Skripsi Tesis Disertasi Lainnya: ……………………
8 Biaya Penelitian Mandiri Hibah PT Hibah Kopertis
Hibah DIKTI Sumber lain: ……………………………….

B. DATA PENELITIAN
1 Judul Penelitian

2 Tempat Penelitian
3 Jenis Penelitian Kualitatif Kuantitatif
4 Tujuan Penelitian

5 Metode Penelitian
6 Jumlah Subyek Penelitian
Lama Partisipasi Tiap
Subyek
7 Pembimbing Penelitian
a Pembimbing 1
b Pembimbing 2

Yogyakarta, …………………………………
Pembimbing Pemohon

(………………………………………………………) (………………………………………………………)
NPP/ NIDN: NPM/NIDN:

Mengetahui,
Penanggung Jawab Lahan/
Tempat Penelitian

(………………………………………………………)
NIP: