SURAT PERNYATAAN SAKSI

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama :………………………………………………………………...............
Alamat :………………………………………………………………………….
Pekerjaan :…………………………………………………………………………
sebagai SAKSI I

2. Nama :………………………………………………………………………….
Alamat :…………………………………………………………………...........
Pekerjaan :………………………………………………………………………….
sebagai SAKSI II
Dengan ini menyatakan bahwa kami telah menyaksikan Sdr …………………………..
mengalami kecelakaan lalu lintas di………………………………………….………........
pada tanggal ………………………… pukul………..….., dengan kronologis sbb:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Demikian surat penyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari
pihak manapun. Apabila surat pernyataan ini tidak benar, kami bersedia dituntut
sesuai ketentuan yang berlaku.

………………..,……………20….

SAKSI I SAKSI II

Materai
6000
(……………………………) (……………………………)
Nama Jelas Nama Jelas