Kop sekolah

===========================================================================

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : ……………………
Yang bertandatangan dibawah ini, saya selaku Kepala SD/SMP …………………… :

Nama : Nama kepala

NIP : 1965………..
Pangkat/Gol : ………………
Unit Kerja : SD/SMP …………..

Menyatakan dengan sesungguhnya :

No Nama Jabatan Keterangan
1 ABC WK/Guru Aktif
2 DEF Guru Aktif
3 GHI Guru Aktif
Dst…

Telah nyata masih aktif dalam melaksanakan tugas mengajar sesuai :

1. Guru Mata Pelajaran / Guru Kelas yang disertifikasikan (silahkan disesuaikan untuk SD/SMP)
2. Beban Tugas yang telah diatur dalam peraturan yang berlaku
3. SK KBM Semester 2 Tahun Pelajaran 2021/2022

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai sebagai pernyataan penyaluran
tunjangan profesi dan apabila dikemudian hari terdapat data tidak benar yang berakibat merugikan Negara,
maka kami bertanggung jawab sesuai peraturan yang berlaku.

Bogor, Juni 2022

Kepala,

Meterai
10.000
abcdefg.
NIP. 1965………………..
No. Telp/HP yang dapat dihubungi :
Nomor : …………………………
Nama : …………………………