SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :……………………………….

Tempat tanggal lahir : ………………………………

Alamat : ………………………………

Kelas :……………………………….

Nama Wali murid

Nama : ………………………………

Alamat : ………………………………

No. HP : ………………………………

Daftar Pelanggaran

1. Merokok

Apabila dikemudian hari tidak ada perubahan, maka sanksi akan diberlakukan
diantaranya SISWA DI TURUNKAN KELAS VIII ATAU PINDAH SEKOLAH

Demikian surat pernyataan kami buat dengan sebenar – benarnya dan dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Menyetujui Jember, 22 Juni 2022

Wali Murid Yang menyatakan

Mengetahui
Kepala MTs. Al. Qodiri I Jember

Hj. Ilmi Mufidah, S.Pd.I