{S} BPs Badan ar Kesehatan tas sien 'Nomo: Rekam Meds Nomor Kartu Peseta on29s4042447 ik ‘s201074107560041 Nama : NURMAYATI ‘Jeni Ketamin Perempuan Nomar HP Formulir Klaim Pelayanan Primer 23011202 - PELANGAN ee No Kunjungan: 230912020322P001180 Tenggal Labi suze mur AN abun 2 talon 12 hast Tangy Petoyaman — t290ar2002 Jenis Petayanan Promatt ‘ama DUSUN LABUAN POH ‘Keluhan pasien saat datang ke FKTP: » ‘Anamnesa~ PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan Generalis Tubuh: Tanda Vital Mata; Pans: Ketadoran = Compos mens Sus 38006 Hidung: Santung: saa 110 mig Diese Tommy : - Resp Rate: 2000 ment Heart Rate: 89.00 opm Telinga: ‘Abdomen: agg! Badan: 155m Berat Baden 50.0 kp me A . Lingkar Perut 68,00 em wr 281 roar lates ots: Leber: hsizemias bewah: Pemeriksann Penunlong Laboratorium: [7] Rodiotogt: (71 Elektrocardiogram : [7] Riayat Alergi > DiagnosaBrimer. Terapi Ett -Nonnsul-dependent diabetes malts Matiementoss: Diagnosa Sehunder: Non Msitamentosa: ° MHP: Tindakan Prosedure) =~ Prognosa > {JENIS TAGIHAN NON KAPITAS! Pelayanan Gula Darah Puasa (GDP): Hasi (120.00 }- Range Normal80- 130 mar) Tenaga Kesehatan; RIZKY HUTONOAJIPULO PRASETYO, AMG. Kep. Biaya yang dlakan__ Rp20.000 Keterangan inl saya buat sesual dengan data pelayenan yang diberkan dan dapat dpertanggungiewabkan Penanggungjawab Kinin Nama Petugas Ent: Aa RIZKY HUTOMOALI PUJO PRASETYO, AMA. Kep. Dipindai dengan CamScanner{3} BRSKesehatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP Asie TATIETUARES 23011202 - PELANGAN Mo Kunjungan: 2301120203220001150 Nomor Reokam Medi : “Tomy Labir auton Nomor Kartu Peserta — : 0002054042447 Uinur A tahun 2 balan 12 hat NIK 5 8201074107550041 Tangyol Pelayanan + 1200302 Nama 2 NURHAYATI Jenis Petayanan Promos Jenis Kelamin 2 Perempuan ‘Alarmat DUSUN LABUAN POH Nomor HP. te Pelayanan: 1 Pelayanan Gula Darah Pasien / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan porselujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi mo atu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN, pelayanan tan is yang trora ci stalus Kesehatan pasien sebagai salan pa dikenakan iurbiaya serta memberikan Pasien /Keluarga i NURHAYATI No telp yang dapat dhubungt Dipindai dengan CamScanner