Kedeputian Wilayah KEDEPUTIAN WILAYAH XI

Kantor Cabang MATARAM

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 230112020823P000142

*230112020823P000142*
FKTP : PELANGAN(23011202)

Kabupaten / Kota :
KAB. LOMBOK BARAT(0234)

Kepada Yth. TS Dokter : BEDAH

Di : RSUD PATUT PATUH PATJU

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : LIZA WINDIYANI Umur : 26 Tahun : 05-May-1997

No. Kartu BPJS : 0001769984008 Utama/Tanggunan

Status : 1 P (L / P)
Diagnosa : Cellulitis, unspecified (L03.9)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih Salam sejawat,

07 August 2023
Tgl. Rencana Berkunjung : 07-Aug-2023

Jadwal Praktek : Senin : 08:00 - 12:00, 08:00 - 12:00;08:00 - 14:00

dr. FAIRUZ SYAHFI` IMAM, S.Ked.
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 04-Nov-2023

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : LIZA WINDIYANI

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)