{3} BRSKesenatan ‘Surat Pernyataan Pelayanan di FKTP S28 BaainFenyengaomnon ses) 23011202 - PELANGAN No Kunjungan: 230112020322P001146 Nomor Rekam Medis : - ‘Tanggal Lahir 2 OVot/95s Nomor Kartu Peserta 0002647695644 Umur 67 tahun 2 bulan 11 hari Nik + §201070101850001 Tanggal Pelayanan —: 12/03/2022 Nama : H.NASRUDIN, Jenis Pelayanan —:-Promotif Jenis Kelamin + Laki- Loki Alamat + DUSUN GILIGENTING Nomor HP Ee Pelayanan: 4. Polayanan Gula Darah Pasion / Keluarga menyatakan bahwa benar, pasien telah mendapatkan pelayanan tanpa dkenakan ur biaya serta memberikan persetujuan kepada BPJS Kesehatan untuk menggunakan informasi medis yang tertera di status Kesehatan pasien sebagai salsh ‘atu syarat pengajuan klaim pelayanan program JKN. Pasien /Keluarga pam H.NASRUDIN No telp yang dapat dihubungi: Dipindai dengan CamScanner{3} BRIsKesenatan Formulir Klaim Pelayanan Primer 23011202 - PELANGAN ‘denttas Pasien ower Rekam Modis [Nomor Karts Peseta ooasa7oas644 NK '5201070101550001 Nama H.NASRUDIN Jenis Ketan Lakh Lakt Nomor HP ag No Kanjungen: 230112020323P001146 Tonga! Lair ovownoss Umur 657 tahun 2 ban 1 hat TanggolPolayanan— f2naR022 Joni Pelayain Promott Namat ‘DUSUN GIL GENTING RT 02 Keluhan pasien sant datang ke FRTP: - ‘Anamnesa:~ PEMERIKSAAN FISIK ‘Pemeriksaan Generals Tubuh: Tanda Vital: Mata: Panu: Kesadaran :Compos ments Suhu 36.000 dung: Jentung: Sietole 110 mmbig Diastole £70 mig : ? Resp. Rate: 20.00 menit Heart Rate: 88.00 bpm Telinga: ‘Abdomen: Tinggi Badan: 155 em Berat Badan: 50.00 kg - a Lngkar Pert: €8:000m MT 2081 Come Easiremias sas: Lener: Ekstremit bawah: ‘Pemeriksaan Penuniang Laboratorium: [7] Ragiologi: [7] Elektrocardiogram : [7] Riwayat Alergi ze Diagnosa Primer; Terapi E11 Non-nsulir-depondent diabetes melitus ‘Medlkamentosa: DiagnosaSekunder: Tindakan (Prosedure) = Prognosa - JENIS TAGIHAN NON KAPITAS! ‘Non Medikamentosa: Pelayanan Gula Darah Puasa (GOP): Hasil (105.00 - Range Normal(@0 - 130 mara) ‘Tenaga Kesehatan Biaya yang diajukan *Rp20.000 + RIZKY HUTOMOAJI PUJO PRASETYO, AMS. Kep. ‘Keterangan ini saya buat sesual dengan data pelayanan yang iberkan dan dapat diperanagungjawabkan Nama Petugas Ent: Penanggungiawab Kiaim por wre oro cnt Dipindai dengan CamScanner