PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang betanda tangan di bawah ini saya

Nama : HIKMAH

Umur : 49 TAHUN

dengan ini setuju/tidak setuju untuk penelitian tentang “Hubungan Antara

Penggunaan Alat Kontrasepsi Hormonal Suntik dengan Hipertensi Pada

Wanita Usia Subur (WUS) di Wilayah Kerja Puskesmas Pelangan”

Adapun segala informasi yang saya berikan akan dijamin

kerahasiaannya dan atas kesadaaran saya sendiri tanpa paksaan.

Mataram, September 2023 Responden

Tanda tangan
 PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Yang betanda tangan di bawah ini saya

Nama : HIKMAH

Umur : 49 TAHUN

dengan ini setuju/tidak setuju sebagai responden studi pendahuluan penelitian.

Adapun segala informasi yang saya berikan akan dijamin kerahasiaannya dan

atas kesadaaran saya sendiri tanpa paksaan.

Mataram, September 2023 Responden

Tanda tangan
 KUESIONER PENELITIAN

A. IDENTITAS RESPONDEN
Status Responden 1.Kasus
2.Kontrol

Nama Responden HIKMAH

Umur 49

Alamat PELANGAN

Agama Islam

Pendidikan Terakhir SD

Pekerjaan IRT

Pendidikan SD

Pendapatan (perbulan) -

Paritas (jumlah anak) 5

No. hp -

Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan cara memberikan (angka) jawaban yang
dianggap benar

Pertanyaan Kode

B. Pemakaian Kontrasepsi Hormonal

B1 Apakah alat Kontrasepsi yang ibu gunakan saat ini ? (jika suntik,
lanjut kepertanyaan B3)

1. Suntik
2. Pil KB
3. Implan
3. IUD [1 ]
4. Tubektomi (kontrasepsi mantap)
5. lainnya, sebutkan…….
B2 Sudah berapa lama ibu menggunakan alat kontrasepsi ini?

1. < 2 tahun [ 3 ]

2. 2 -<4 tahun
3. ≥ 4 tahun
B3 Jenis KB suntik apa yang ibu gunakan saat ini? [1 ]
1.Suntik 1 Bulan
2.Suntik 3 Bulan

B4 Sebelum menggunakan alat kontrasepsi yang saat ini, [ 2 ]

apakah ibu menggunakan jenis alat KB lainnya?

1. Ya
2. Tidak, (lanjut ke bagian C)
B5 Jika ya, alat Kontrasepsi apa yang ibu gunakan sebelumnya? [ ]

1. Suntik
2. Pil KB
3. Implan
4. IUD
5. Lainnya, sebutkan……
B6 Berapa lama ibu menggunakan alat kontrasepsi tersebut? [ ]

1. < 2 tahun
2. 2 -<4 tahun
3. ≥ 4 tahun
C. Status Obesitas

Berat Badan Kg [0 ]
Tinggi Badan cm
IMT :...............

0. Tidak Obesitas (IMT <27)

1. Obesitas (IMT ≥27)
 Hasil Pengukuran Tekanan Darah

Hasil Pengukuran Hasil Pengukuran

Ke-1 Ke-2
No Nama Ket
Sistolik Diastolik Sistolik Diastolik

1. SAENAH 160 90 160 90

2. 180 90 170 80
MALWIYAH
3. 170 100 170 90
ICAH
4. MUSTIANI 170 100 170 90

5. 170 90 160 90
HIKMAH
6. 150 90 140 70
NURMINAH
7.

8.

9.

10
.