RENCANA AUDIT

(AUDIT PLAN)

PUSKESMAS PERAMPUAN

No Unit kerja/Sasaran Auditor Proses/kegiatan yang Standar/kriteria Tanggal/ Tanggal/ Tempat

audit diaudit yang digunakan waktu waktu pelaksanaan
sebagai acuan audit I audit II
1 Pelayanan LOKET Tim Audit Waktu Penyediaan Indikator Mutu 12 – 14 Mei 2017 12 – 14 Puskesmas
Internal dokumen Rekam Pelayanan Loket November
Medis 2017
2 Farmasi Tim Audit Waktu Tunggu Indikator Mutu 12 – 14 Mei 2017 12 – 14 Puskesmas
Internal Pelayanan Obat Pelayanan Farmasi November
2017
 INSTRUMEN AUDIT

Nama unit yang diaudit: Loket dan Farmasi Puskesmas Perampuan

Auditor : Tim Audit Internal
Waktu pelaksanaan : 12 – 14 Mei 2017

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1. Indikator Mutu Pelayanan Telaah Dokumen (Buku register - Total Pasien Loket Tidak sesuaian antara Dilakukan evaluasi
Loket ( penyediaan dokumen waktu pelayanan di loket) Bulan April 2017 : fakta lapangan dengan lebih lanjut oleh
rekam medis <15 menit : 2000 pasien standar yang telah Pemimpin UPT BLUD,
100%) ditetapkan ( tercapai bersama dengan tim
- Pasien yang dilayani 75% dari standar 100%) mutu dan unit terkait
dengan waktu untuk mencari
penyediaan rekam penyebab lamanya
medis <15 menit penyediaan rekam
sebanyak : 1500 medis >15 menit.
pasien

2. Indikator Mutu Pelayanan
Farmasi (waktu tunggu
pelayanan obat non racikan ≤
10 menit : 90%)
Telaah Dokumen (Buku register - Total Pasien di Apotik Standar indikator mutu Agar kinerja
waktu pelayanan di farmasi) Dengan pelayanan pelayanan farmasi obat pelayanan farmasi
obat non racikan non racikan telah obat non racikan
bulan April 2017 : tercapai (95%) tetap dipertahankan
1500 pasien

- Pasien di Apotik
Dengan pelayanan
obat non racikan
racikan ≤ 10 menit
bulan April 2017 :
1425 pasien
Indikator Mutu Pelayanan
Farmasi (waktu tunggu waktu pelayanan di farmasi)
pelayanan obat racikan ≤15
menit : 90%)
Telaah Dokumen (Buku register
- Pasien di Apotik
- Total Pasien di Apotik Tidak sesuaian antara Dilakukan evaluasi
Dengan pelayanan fakta lapangan dengan lebih lanjut oleh
obat racikan bulan standar yang telah Pemimpin UPT BLUD,
April 2017 : 400 ditetapkan ( tercapai bersama dengan tim
pasien 75% dari standar 90%) mutu dan unit terkait
untuk mencari
penyebab lamanya
Dengan pelayanan pelayanan obat
obat racikan racikan racikan.
≤ 10 menit bulan
April 2017 : 300
pasien
Contoh lain instrumen audit adalah check list untuk menghitung compliance rate suatu prosedur

No Kegiatan (diisi sesuai kegiatan dalam SOP) Ya Tidak Tidak berlaku

Total
Tingkat Kepatuhan (compliance rate) Jumlah Ya dibagi dengan jumlah (Ya+Tidak) x 100 %
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT UKM KIA

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Observasi Dokumen/rekam Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi
kegiatan audit
1 Capaian indikator UKM Bagaimana cakupan K1, Lihat rekamhasil
KIA K4, Pertolongan Nakes, evaluasi kinerja
Kunjungan Neonatal
Indikator kinerja yang tidak
tercapai yang mana
Mengapa indikator Lihat kalau ada
tersebut tidak tercapai upaya perbaikan
melalui proses
PDCA
Adakah upaya yang
dilakukan untuk
mengupayakan
pencapaian indikator
kinerja tersebut
2 Prosedur pelaksanaan Berapa compliance rate Amati 12
ANC ibu hamil ANC ibu hamil (gunakan pasien yang
check list) diperiksa ANC
Tahapan prosedur yang
mana yang sering tidak
dikerjakan ?
Mengapa tahapan
tersebut tidak dikerjakan?
CONTOH LAIN INSTRUMEN AUDIT GAWAT DARURAT:

No Kriteria audit Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
1 Pelaksanaan triase gawat Adakah ada prosedur triase ?
darurat
Bagaimana pelaksanaan triase
gawat darurat (lakukan pengamatan
terhadap penanganan pasien gawat
darurat)
Jika tidak dilakukan sesuai prosedur,
mengapa ?
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pelaksanaan triase
sesuai dengan prosedur ?
2 Response time gawat darurat Bagaimana capaian response time
gawat darurat
Jika tidak tercapai mengapa ?
Adakah upaya yang sudah dilakukan
untuk mengupayakan response time
</= 5 menit ?
CONTOH LAIN INSTRUMEN untuk audit sasaran keselamatan pasien
No Kriteria audit
1 Capaian SASARAN
KESELAMATAN PASIEN:
Kepatuhan cuci tangan
2 Capaian sasaran keselamatan
pasien: identifikasi pasien
Daftar Pertanyaan Fakta lapangan Temuan audit Rekomendasi audit
Bagaimana capaian kepatuhan cuci
tangan di ruang rawat
Mengapa indikator tersebut tidak
tercapai
Adakah upaya yang dilakukan untuk
mengupayakan pencapaian
indikator tersebut
Bagaimana capaian kepatuhan
identifikasi pasien pada pelayanan
obat rawat jalan
Jika tidak tercapai, mengapa
Upaya apa yang sudah dilakukan