KUESIONER PENELITIAN

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI AKSEPTOR KB

MEMILIH SUNTIK TIGA BULAN PADA IBU USIA 30-40 TAHUN
DI PUSKESMAS BANJAR SERASAN TAHUN 2010.

No
Tanggal

Petunjuk Pengisian

- Isilah umur dan alamt ibu dengan jelas

- Pilihlah jawaban yang menurut ibu benar dengan memberikan tanda ( ѵ )
pada kolom 2
- Pilihlah jawaban yang ibu anggap benar dengan tidak menanyakan pada
orang lain
- Jawaban ibu dijamin kerahasiaannya

I. IDENTITAS

Nama
Umur
Alamat
1. PENGETAHUAN

No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah ibu pernah mendengar tentang KB suntik
tiga bulan
2 Apakah KB merupakan suatu usaha untuk
mencegah terjadinya kehamilan ?
3 Apakah suntik tiga bulan adalah cara KB yang
diberikan dengan cara disuntikkan di bokong ?
4 Apakah untuk mencegah kehamilan hanya bisa
dilakukan dengan suntik tiga bulan
5 Apakah ibu mendapat penjelasan tentang
keuntungan dan kerugian suntik tiga bulan ?
6 Apakah ibu mengetahui tujuan ibu ber-KB ?
7 Apakah ibu yang menyusui dapat menggunakan
KB suntik tiga bulan ?
8 Apakah ibu yang hamil atau dicurigai hamil boleh
menggunakan KB suntik tiga bulan ?
9 Apakah Ibu yang menggunakan KB suntik tiga
bulan juga dapat hamil ?
10 Apakah KB suntik tiga dapat menjamin
perlindungan terhadap penularan infeksi menular
seksual ?
11 Apakah Ibu yang berusia diatas 35 tahun dapat
menggunakan KB suntik tiga bulan ?
12 Apakah ibu yang menggunakan KB lain dapat
langsung menggunakan KB suntik tiga bulan saat
ibu ingin menggantinya ?