SURAT PERNYATAAN KEASLIAN BERKAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama peserta : Gufron
2. NIP : 199201132019031010
3. Jenis Jabatan Fungsional : Apoteker
4. Jenjang jabatan fungsioal sekarang : Ahli Pertama
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Tempat, tanggal lahir : Malang, 13 Januari 1992
7. Pendidikan terakhir : Apoteker
8. Instansi Bekerja : Puskesmas Pujon

Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan bukti fisik di dalam portofolio terlampir ini benar – benar
hasil karya saya sendiri, dan jika di kemudian hari ternyata pernyatan dan bukti fisik saya tidak benar, saya bersedia
menerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang – undangan yang berlaku.

Malang, 28 April 2022

Peserta Uji Kompetensi

Materai 10.000

(Gufron, S. Farm., Apt.)

199201132019031010

Mengetahui,
Pimpinan Instansi Pimpinan Langsung

(drg. Angga An Novita) (drg. Angga An Novita)

197911092007012008 197911092007012008