Nama : .............................................................................
Lembaga : .............................................................................
Alamat :.............................................................................
Jabatan : .............................................................................
Nomor : .............................................................................
Nama : ..............................................................................
Bank : .............................................................................
..................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa tekanan
dari pihak manapun.
, Juni 2021
( )
( )
Catatan: Penunjuk bukan merupakan orang yang namanya tercantum dalam rekening