PEMERINTAH KABUPATEN PANGANDARAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMASCIJULANG
Alamat: Jl. Bandara Nusawiru RT023/RW05,
Desa Kondangjajar, Cijulang 46394
Tlp. (0265) 633189 E-mail: puskesmascijulang@gmail.com

LEMBAR OBSERVASI KKT, APD, DAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal Pengumpulan Data : ...................................................................................................

Unit Pelayanan : ...................................................................................................

Nama Oberserver : ...................................................................................................

Petugas Yang Diobservasi : ...................................................................................................

A. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

TINDAKAN KEBERSIHAN TANGAN

No. INDIKASI SESI YG HR HW TIDAK
DILAKUKAN DILAKUKAN
1. Sebelum kontak dgn pasien /
spesimen
2. Sebelum tindakan aseptik
3. Setelah kena cairan tubuh
pasien/spesimen
4. Setelah kontak dengan
pasien/spesimen
5. Setelah kontak dengan lingkungan
pasien

B. PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

No. TINDAKAN PENGGUNAAN APD YA TIDAK

1. PENGGUNAAN APD LENGKAP DAN SESUAI

C. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

IDENTIFIKASI TIDAK ADA

No. TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
YA TIDAK INTERVENSI
1. PEMBERIAN OBAT
2. PEMBERIAN CAIRAN INTRAVENA
3. PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG TINDAKAN
DAN GAWAT DARURAT
4. PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG KIA, KB, DAN
IMUNISASI
5. PROSEDUR TINDAKAN DI RUANG PELAYANAN
GIGI
6. PROSEDUR PENGAMBILAN SAMPLE

Cijulang, ..... ..........................2022

PETUGAS YANG DIOBSERVASI OBSERVER

..................................................... .......................................................