Kepada Yang Terhormat,

Provider JKN (Manual Order)

Di Seluruh Indonesia

Bersama ini kami kirimkan format Formulir-2 (Daftar Pengadaan Obat Berdasarkan E-catalogue Obat), yang tel
daftar nama obat, bentuk sediaan, kekuatan, kemasan, satuan, penyedia, distributor untuk produk kami.
Selain itu juga sudah kami kelompokkan produknya berdasarkan lembar untuk distributor rekanan kami (PT AP

Untuk penggunaan format Formulir-2 yang sudah kami isi data produk kami, maka Provider JKN cukup menam
1. Nama Kota (bila berkenan) dan Tanggal pesanan.
2. Jabatan dari Pemesan, contoh: Pejabat Pembuat Komitmen atau Kepala Instalasi Farmasi dll.
3. Pada Satuan Kerja, contoh : RS Sehat Sejahtera.
4. Nama dan tanda tangan dari Pejabat Pemesan.
5. NIP Pejabat Pemesan dll.
6. Cap resmi dari satuan kerja.
7. Volume kebutuhan (dalam unit satuan) yang ingin dipesan.
8. Harga satuan (dalam rupiah). - lihat info referensi harga
9. Jumlah harga (seharusnya sudah langsung terkalkulasi), bila belum mohon menambahkannya.
10. Hilangkan (delete) produk yang tidak dipesan, dan berikan nomor urut untuk produk yang dipesan.

Kami berharap dengan menggunakan format Formulir-2 ini, dapat kami proses dengan cepat karena tidak ada
Atas perhatian dan dukungan yang diberikan tak lupa kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat kami,
PT Glaxo Wellcome Indonesia
PT SmithKline Beecham Pharmaceuticals
 DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E-CATALOGUE OBAT

VOLUME E-CATALOGUE OBAT

JUMLAH HARGA
No NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN KEMASAN SATUAN KEBUTUHAN (RUPIAH)
(SATUAN)
HARGA SATUAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(Rupiah)
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 DIOVAN 80MG TAB BOX 50 19,650 PT ANUGRAH 982,500

BOX, 30 TAB PT NOVARTIS ARGON MEDIKA

PT ANUGRAH
2 DIOVAN 160MG TAB BOX, 30 TAB BOX 100 29,970 PT NOVARTIS ARGON MEDIKA 2,997,000

3,979,500

Purwokerto, 20 November 2020

Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Satuan Kerja RSU Ananda Purwokerto

NB: BPJS tidak berkenan memberikan stempel

(Dito Kusumo Damar Priyantoko, S.Farm., Apt.)

NIP 091111.4.018
 Formulir 2

DAFTAR PENGADAAN OBAT BERDASARKAN E-CATALOGUE OBAT

VOLUME E-CATALOGUE OBAT

JUMLAH HARGA
No NAMA OBAT, BENTUK SEDIAAN, KEKUATAN KEMASAN SATUAN KEBUTUHAN (RUPIAH)
(SATUAN)
HARGA SATUAN PENYEDIA DISTRIBUTOR
(Rupiah)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Dutasterid Kapsul Lunak 0,5mg Dus, Botol Plastik @ 30 PT. SmithKline Beecham PT. Anugrah Argon
1 (Avodart) Tablet 0
Tablet Pharmaceuticals Medica

…………………………………..……, …………………………….……….……
Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Satuan Kerja ………………………………………………………..

( )
NIP………………………………………..
 Referensi Harga Satuan dari daerah (rupiah) *
* Khusus berlaku untuk daerah dimana produk kami terdaftar sebagai penyedia JKN pada periode ini

NAD, Kalut, Kalbar,

NAMA OBAT, BENTUK Lampung, Banten, DKI, Sumut, Sumbar, Riau, Kalteng, Kalsel, Kaltim, NTT, Maluku, Malut,
SEDIAAN, KEKUATAN SATUAN Jabar, Jateng, Jogja, Jatim, Jambi, Sumsel, Bengkulu, Sulut, Sulsel, Sultra, Papua, Papua Barat
Bali Babel, Kepri, NTB Gorontalo, Sulbar
Seretide Inhaler 50 mcg Botol 90,667 95,200 99,733 108,800
Seretide Diskus 100 mcg Diskus 100,833 105,871 110,917 121,000
Seretide Diskus 250 mcg Diskus 113,333 119,000 124,667 136,000
Flixotide Nebules Botol 12,917 13,563 14,208 15,500
Ventolin Nebules Botol 6,600 6,930 7,260 7,920
Ventolin Inhaler Botol 63,750 66,938 70,125 76,500
Ventolin Rotacaps Kapsul 431 452 474 517
Ventolin Rotahaler Rotahaler 5,867 6,160 6,453 7,040
Zinnat 250 mg Tablet 4,752 4,990 5,227 5,702
Zinnat 500 mg Tablet 7,200 7,200 7,200 7,200
Tykerb Tablet 67,200 70,560 70,560 70,560
Arixtra Pfs. 241,667 253,750 265,833 290,000
Tracrium Ampul 20,000 20,000 20,000 20,000
Fraxiparine 0.3 ml Pfs. 54,144 56,851 59,559 64,973
Fraxiparine 0.4 ml Pfs. 66,640 69,972 73,304 79,968
Fraxiparine 0.6 ml Pfs. 94,962 99,710 104,458 113,954
Requip PD 2 mg Tablet 5,248 5,510 5,772 6,297
Requip PD 4 mg Tablet 6,275 6,589 6,903 7,530
Requip PD 8 mg Tablet 7,383 7,753 8,122 8,860
Avodart Tablet 7,100 7,455 7,810 8,520 213000
Avamys Botol 93,333 98,000 102,662 112,000
Hepsera Kapsul 27,500 28,875 30,250 33,000
Alkeran Tablet 12,210 12,210 12,210 12,210