FORMS&CHECKLI

ST

“
CHECKLI
STCOMMI
SSI
ONI
NGLV”

Depar
temen: HEALTH,
SAFETYANDENVI
RONMENT(
HSE)

Ti
pe/NoKendar
aan Kil
omet erUni
t
Penyedia
NomorPol
i
si
Kendaraan
Per
usahaan/Dept Tanggal
m Commi
Ti ssi
oni
ng
Hasil
Tida
I
tem
No Kr
it
eri
a/Spesi
fi
kasi
Uni
t Lul
u k Ket
erangan
Pemeri
ksaan
s Lulu
s
oHar usput ihat auwar nat erang, t
idakgel apat auhi tam,
1 War
naBody
ober pit
ar ef lector
oKacar otar yber war nakuni ng(kacamer ahunt ukkendar aan
Handak)
Lampu
2 oDipasangdi ataskendar aandenganbenar
rot
ary
/ki
l
at
oMeny alapadasaatj am ber oper asi
oBer fungsi denganbai k
osesuai standar( tinggi dar iper mukaant anah>3, 5m)
Bender
a/
3 oBender asegi tigawar nakuni ngsesuai denganst andar
Buggywhi
p
oBuggywhi pdapatdi lepas/di simpandenganmudah
oHur ufdanangkahar ussesuai denganst andardanj elas
NomorUnit oDipasangpadasemuasi si kendar aandapatt erlihatdar i
jarak
4 danlogo 50met er
per
usahaan oNomorl ambungdanl ogot i
dakbol ehsamadengan
per usahaanat aumi traker jalain
Lampudepan oKacabeni ngdant idakpecah/ retak
oketinggi ansor otdekat&j auhdal am kondi simeny ala
oSemual ampuhar usber fungsi denganbai k
Lampu oKacamer ahunt ukl ampupar kir,rem &l ampubel akang
5 Bel
akang oKacabeni ngunt ukl ampumundur
oSemual ampuhar usber fungsi denganbai k
Lamput
anda oKacakuni ngunt ukl amput andabel ok
6 Bel
ok oterpasangpadabagi anki ridankanankendar aan
oSemual ampuber fungsi denganbai k(hazar dl amp)
oKacaf i
lm padabagi anat askacadepan( lebar ny atidakboleh
mel ampaui usapanwi per
Kaca
7 oKacaf i
lmt idakbol eh>40%
kendar
aan
oPandanganpengemudi ti
dakbol eht erhalangol ehkacay ang
retak, t
er gor es, rusak, gambar ,accessor ies.
Wi
per& oWi perbl adedal am kondi si baik( termasukwi perbl adekaca
Washer belakanbi l
aada)
8
oWi per&washerber fungsi denganbai k
oAirWi persel alut erisi padasaatdi gunakan
oTidakr et akat aur usak
Kaca odapatunt ukmel ihatdenganj elasbagi ankanan, ki
ri,depan
9
cer
min/
spi
on danbel akang
oDapatdi at urar ahny a
oDidesai nol ehpabr ikanat aukaj i
anTekni kt el
ahdi setujuioleh
Kabi
n/Atap/
10 KTT
Kompar
temen
oDal am kondi sibai k
Pint
u& oBer fungsi denganaman&dapatdi t
utupdenganbenar
11
Jendel
a
Ruang oKursiasl
i y
angdibuatolehpabri
kan
pengemudi oDipasangdenganbenardanaman
12
dan oPengaturankur
si pengemudidapatber
fungsi
denganbai
k
penumpang
oDipasangdenganbenardanaman
Sabuk
13 oBerfungsidenganbaik
pengaman
oSeluruhkursit
erpasangsabukpengaman
Panel oBerfungsidenganbaik
14
i
nformasi
Radi
o oRadi
odapatber
fungsidenganbai
k
15
Komunikasi oChannel
radi
osudahteri
nstal
l
 FORMS&CHECKLI
ST

“
CHECKLI
STCOMMI
SSI
ONI
NGLV”

Depar
temen: HEALTH,
SAFETYANDENVI
RONMENT(
HSE)
16 Rambu oTer dapatr ambuper i
ngat andani nf ormasikedar uratan
Sistem Kemudi oJar akmai nkemudi t idakt er l
al ubesar
17
(ti
er od) oBer fungsi denganbai k
o Tuasper snel ingdapatdi pi
ndahkesemuagi gi persnel
ing
18 Tr ansmi si
denganmudah
19 Dr iveTr ain opengger ak4r oday angber f
ungsi denganbai k
oIntensi tassuar at epatdanbuny i ti
dakber vari
asi
20 Kl akson
oBer fungsi denganbai k
oBan&pel eksesuai denganspesi fikasi
oKembangan&di ndingl uarbandal am kondi sibaik
21 Roda&ban oTekananudar abanbenar
oMur -
murr odat er pasangdenganbenardankencang
oTer sedi abancadangan
oTidakt er dapatkebocor anpadaRadi ator
oBat tery /
aki dalam kondi si baik
22 Kondi si Mesin
oSistem pembuangan/ Muf fl
ert idakbocorsuar asesuai
pabr ikan
oRem kaki ef ekt i
funt ukmenahanl ajukendar aandal am
kondi si nor mal &keadaandar urat
23 Rem
oRem t angan( par kir)efekt i
funt ukmenahankendar aant ak
ber ger akpadat anjakan/ turunan
oIntensi tassuar at epat
24 Al arm mundur
oHar usber fungsi saatgi gi mundurdi gunakan
oTypeABCi sitabungmi ni mal 1Kg
AlatPemadam
oSelangt abungt i
dakbunt udanbocor
25 Api Ringan
oKondi sit abungdanhandl et i
dakber karat
(APAR)
oMudahdi jangkaudant i
dakt erhal angbendadi sekitar
nya
26 Kot akobat oTer sedi asesuai keper unt ukanny a
27 Tr affic-cone oTer sedi ami nimal 2 uni t
oCapaci tymi nimal 3tondanber f ungsi bai
k
28 Dongkr ak,
oTer sedi aganj al banmi nimal 2uni t
29 Kunci -kunci oTer sedi akunci roday angbai k
30 Sl i
ng/webbi ng oTer sedi adengankapasi tasmi ni mal 5t on
Kebi singan oDal am kabi nt idakl ebih85db
31 suar amesi n< oSuar amesi nt idakl ebih85db
85db
32 Chassi s oTidakr et ak dankor osi/ berkar at
Air oTer dapatsi rkul asi udar a
33
Condi si onner oSuhur uangansej ukdant idakl embab
ROPS( rollover oterbuatdar ibahany angkuatmampumenahanbeban
34 pr otect ion kendar aan
system) oTer pasangdenganbenar
Tahun oUsiakendar aant idakl ebi hdar i 5t ahun
35
peraki tan
*Cor etyangt i
dak
Dar ihasi l pemer i
ksaan, uni
tinidinyatakanLAYAK/TI
DAKLAYAKOPERASI*
dipakai

Cat
atanTambahan:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

PELAKSANA
Nama Jabat
an TandaTangan Tanggal
1.

2.

3.

PERSETUJUAN
Nama Jabat
an TandaTangan Tanggal
1. Kepal
aDepar
temenK3
 FORMS&CHECKLI
ST

“
CHECKLI
STCOMMI
SSI
ONI
NGLV”

Depar
temen: HEALTH,
SAFETYANDENVI
RONMENT(
HSE)

2. Kepal
aTekni
kTambang