Provinsi : Nama Posyandu :

Kab/ Kota : Bulan :

PKM/ Kec : Tahun :
Desa/ Kel :

KEL/ DESA (RT/ RW TANGGAL

NO NO KK
LENGKAP) PENGUKURAN
NAMA IBU TTL IBU NIK IBU UMUR
 LAPORAN K I

HPHT TP
NAMA SUAMI NIK SUAMI UK
TGL BLN THN TGL
TP GPAH AWAL HAMIL TRIPEL ELIMINASI
BLN THN G P A H BB TB HBSAG SIFILIS
IPEL ELIMINASI
LILA HB FAKTOR RESIKO TTD 1 = YA, 2 = Tidak
HIV
YA (jmlh dlm butir yg di YA, yang diminum
terima) (dlm butir)
 FORMULIR PENCATATAN PEMANTAUAN IBU HAMIL

Provinsi : Nama Posyandu :

Kab/ Kota : Bulan :
PKM/ Kec : Tahun :
Desa/ Kel :

No NIK nama ibu Nama alamat RT RW Tanggal BB TB

hamil suami Nik Suami Pengukuran
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
DST

JIKA SUAMI TIDAK ADA, ISIKAN NAMA ORANG TUA

JIKA SUAMI TIDAK ADA, ISIKAN NIK ORANG TUA
ini wajib diisi setiap bulan dan diserahkan ke petugas gizi
NTAUAN IBU HAMIL

HB LILA TTD 1 = YA, 2 = YA (jmlh dlm butir yg YA, yang diminum

Tidak di terima) (dlm butir)