PAKTA INTEGRITAS

MAHASISWA PENERIMA PROGRAM

MASA DEPAN JAKARTA ( MDJ )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Tempat & Tgl Lahir :
NIK :
Alamat :

Nomor Handphone :
Nama Orang Tua /Wali :
Nama Universitas :

Dengan ini menyatakan :

1. Tidak memberikan sesuatu kepada pihak-pihak tertentu yang berkaitan

dengan penetapan sebagai mahasiswa penerima Program MDJ
2. Berkomitmen bahwa akan menggunakan dana bantuan Program MDJ sesuai
dengan ketentuan peraturan yang berlaku dari Baznas (Bazis) Provinsi DKI
Jakarta
3. Akan melaporkan kepada pihak yang berwenang dalam Baznas (Bazis)
Provinsi DKI Jakarta atau pihak-pihak lain yang berwenang, apabila ada
indikasi tekanan dari pihak-pihak tertentu, bertindak atau menggunakan dana
yang telah diterima untuk kepentingan pihak-pihak lain.
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam Pakta
Integritas ini, saya bersedia dikenakan sanksi administrasi sesuai dengan
ketentuan peraturan dari Baznas (Bazis ) Provinsi DKI Jakarta.

Demikian Pakta Integritas ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari
pihak manapun dan dapat dipertanggungjawabkan dengan segala akibat hukumnya.

Jakarta, 202..

materai Rp 10.000

( )