KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS PENDIDIKAN GANESHA

FAKULTAS TEKNIK DAN KEJURUAN
Jalan Udayana (Kampus Tengah) Singaraja - Bali
Telepon : (0362) 25571 Fax : (0362) 25571

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA AKTIF

DALAM KEGIATAN EKSTRA KULIKULER
KHUSUSNYA DALAM KARYA ILMIAH (PKM, LKTM, DLL)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : I Komang Yuda Pratama
Tempat, tanggal lahir : Batudawa, 12 Juni 1994
NIM : 1215061022
Jurusan : Pendidikan Teknik Elektro (PTE)
Faksultas : Teknik dan Kejuruan
Semester : IV

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa saya bersedia berpartisipasi dalam

kegiatan ekstra kulikuler khususnya dalam kegiatan penalaran (PKM, LKTM, dll).

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dijadikan bahan pertimbangan
dalam pemberian beasiswa.

Mengetahui Singaraja, 13 Maret 2014

Pembantu Dekan III, Yang membuat pernyataan,

Agus Adiarta, S.T., M,T. I Komang Yuda Pratama

NIP. 19660818 199802 1 001 NIM. 1215061022