SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIPPPK : Dewi Susanti AS, A.Md.Kep NIPPPK : 198208072021212001

2. Tempat / Tanggal Lahir : Pamekasan / 07 Agustus 1982
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja
6. Jabatan Struktural / Fungsional : Perawat Pelaksana
7. Golongan : VII
8. Pada Instansi / Lembaga : UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Pademawu Kab. Pamekasan
9. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
10.Gaji Pokok : Rp. 2.647.200
11.Alamat / Tempat Tinggal : Dusun Murtajih RT/RW 001/002 Desa Murtajih Kec. Pademawu

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
…………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. .…...…………………………sebulan
b. mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. …...………………………….sebulan
c. mempunyai Susunan Keluarga sbb :

Tanggal
Pekerjaan(harus
Nama Istri/Suami/Anak Keterangan
No Jelas) /
Tanggungan Kelahiran Perkawinan (Isteri,AK,AT,AA)
Sekolah
1. Sumartono 28-01-1982 06-05-2006 PNS Suami

2. Mohammad Dainiys Darwisy 18-06-2007 - SMP AK

3. Dwi Ledys Salsabila Shafiy 06-09-2011 - SD AK

d. Jumlah anak seluruhnya 2 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam Daftar
gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Pamekasan, 08 Februari 2021

Mengetahui :
Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN Yang menerangkan
KABUPATEN PAMEKASAN

dr. Achmad Marsuki, MM Dewi Susanti AS, A.Md.Kep

NIP. 196410241997031002 NIP. 198208072021212001

CATATAN :
AK = anak kandung
AT = anak tiri
AA = anak angkat
*) = coret yang tidak perlu