FORMAT LAPORAN LOGISTIK BUKU KIA

PUSKESMAS :SUKOREJO
TAHUN 2019

Fasilitas Kesehatan Memanfaatkan Buku KIA Sumber Dana Penggandaan Sumber Dana Lain

Puskesmas yang
Klinik BPM RS Pemerintah RS Swasta APBN APBN Pengelua
No PUSKESMAS memanfaatkan Total Sisa
Franko Franko APBD I APBD II IBI Swadaya Lain-Lain ran
Prov Kab/Kota
Memanfa Memanfa Memanfaatk Memanfa
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
atkan atkan an atkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
KARANGSARI 1 100 100 77 23
TURI 1 100 1 1 100 100 62 38
BLITAR 1 100 2 2 100 100 83 17
TLUMPU 1 100 100 71 29
SUKOREJO 1 100 1 1 100 250 202 48
PAKUNDEN 1 100 1 1 100 200 174 26
TANJUNGSARI 1 100 2 2 100 200 154 46

PUSKESMAS 1050 823 227

KEPALA UPTD PUSKESMAS

..........................................................
NIP.
FORMAT LAPORAN LOGISTIK BUKU KIA
KABUPATEN/KOTA :..............................................
TAHUN ...............................................

Fasilitas Kesehatan Memanfaatkan Buku KIA Sumber Dana Penggandaan Sumber Dana Lain

Puskesmas yang
memanfaatkan Klinik BPM RS Pemerintah RS Swasta APBN APBN Pengelua
No PUSKESMAS Total Sisa
Franko Franko APBD I APBD II IBI Swadaya Lain-Lain ran
Prov Kab/Kota
Memanfa Memanfa Memanfaatk Memanfa
∑ % ∑ % ∑ % ∑ % ∑ %
atkan atkan an atkan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Kabupaten/Kota

KEPALA BIDANG KESMAS

DINKES KAB/KOTA........................

..........................................................
NIP.
LAPORAN KEPEMILIKAN BUKU KIA
PUSKESMAS :SUKOREJO
TAHUN :2019

Bumil Memiliki Buku Bayi Memiliki Buku Cakupan Balita

No KELURAHAN K1 Akses KIA KN 1 KIA Anak Balita Memiliki Buku KIA
N % N % Paripurna N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
KARANGSARI 77 77 100 73 73 100 155 155 100
TURI 62 62 100 58 58 100 139 139 100
BLITAR 83 83 100 79 79 100 221 221 100
TLUMPU 71 71 100 64 64 100 159 159 100
SUKOREJO 202 202 100 187 187 100 487 487 100
PAKUNDEN 174 174 100 162 162 100 376 376 100
TANJUNGSARI 154 154 100 112 112 100 353 353 100

KECAMATAN 823 823 735 735 1890 1890

KEPALA UPTD PUSKESMAS

..........................................................
NIP.
LAPORAN KEPEMILIKAN BUKU KIA
KABUPATEN/KOTA :.............................................
TAHUN :.............................................

Bumil Memiliki Buku Bayi Memiliki Buku Cakupan Balita

No Puskesmas K1 Akses KIA KN 1 KIA Anak Balita Memiliki Buku KIA
N % N % Paripurna N %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Kabupaten/Kota

KEPALA BIDANG KESMAS

DINKES KAB/KOTA........................

..........................................................
NIP.
LAPORAN KEPATUHAN MEMBAWA BUKU KIA PADA IBU DAN ANAK
PUSKESMAS :sukorejo
TAHUN :2019

Kepatuhan Bayi/Balita Membawa Buku KIA

Kepatuhan Bumil/Bersalin/Nifas Membawa Buku KIA
No Kelurahan
Bawa Buku KIA Bawa Buku KIA
∑ Sampel (40) ∑ Sampel (60)
N % N %
1 2 3 4 5 6 7 8
KARANGSARI 6 6 100 9 9 100
TURI 5 5 100 8 8 100
BLITAR 6 6 100 8 8 100
TLUMPU 5 5 100 8 8 100
SUKOREJO 6 6 100 9 9 100
PAKUNDEN 6 6 100 9 9 100
TANJUNGSARI 6 6 100 9 9 100

Puskesmas 40 40 100 60 60 100

KEPALA UPTD PUSKESMAS

..........................................................
NIP.
LAPORAN KEPATUHAN MEMBAWA BUKU KIA PADA IBU DAN ANAK
KAB/KOTA :...........................................
TAHUN :...........................................

Kepatuhan Bayi/Balita Membawa Buku KIA

Kepatuhan Bumil/Bersalin/Nifas Membawa Buku KIA
No Puskesmas
Bawa Buku KIA Bawa Buku KIA
∑ Sampel (40) ∑ Sampel (60)
N % N %
1 2 3 4 5 6 7 8
KARANGSARI 10 10 100 10 10 100
TURI 10 10 100 10 10 100
BLITAR 10 10 100 10 10 100
TLUMPU 10 10 100 10 10 100
SUKOREJO 10 10 100 10 10 100
PAKUNDEN 10 10 100 10 10 100
TANJUNGSARI 10 10 100 10 10 100

Kabupaten/Kota

KEPALA BIDANG KESMAS

DINKES KAB/KOTA........................

..........................................................
NIP.
LAPORAN HASIL PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BUKU KIA BUMIL
PUSKESMAS :SUKOREJO
TAHUN : 2019

Menyambut Persalinan Stiker P4K diisi dan Tempel Catatan Kesehatan Ibu Catatan Ibu Bersalin dan Catatan Kesehatan
Identitas Keluarga
No Kelurahan ∑ Sampel (40) (Amanat Persalinan) dirumah Ibu Hamil Hamil Bayi Baru Lahir Ibu Nifas
Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KARANGSARI 6 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100
TURI 5 5 100 5 100 5 100 5 100 5 100 5 100
BLITAR 6 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100
TLUMPU 5 5 100 5 100 5 100 5 100 5 100 5 100
SUKOREJO 6 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100
PAKUNDEN 6 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100
TANJUNGSARI 6 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100 6 100

Kecamatan 40 40 100 40 100 40 100 40 100 40 100 40 100

KEPALA UPTD PUSKESMAS

..........................................................
NIP.
LAPORAN HASIL PENILAIAN KELENGKAPAN PENGISIAN BUKU KIA BUMIL
KAB/KOTA :................................................
SEMESTER :................................TAHUN.....................................

Menyambut Persalinan Catatan Kesehatan

Identitas Keluarga Stiker P4K diisi dan Tempel Catatan Ibu Bersalin dan Catatan Kesehatan
No Puskesmas ∑ Sampel (40) (Amanat Persalinan) Ibu Hamil
dirumah Ibu Hamil Bayi Baru Lahir Ibu Nifas
Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

Kabupaten/Kota 0 0 0 0 0 0 0

KEPALA BIDANG KESMAS

DINKES KAB/KOTA........................

..........................................................
NIP.
LAPORAN KELENGKAPAN PENGISIAN BUKU KIA BALITA
PUSKESMAS :SUKOREJO
TAHUN :2019

Keterangan Lahir Pemeriksaan Vitamin A Pelayanan SDIDTK KMS

No Kelurahan ∑ Sampel (60) Neonatus Imunisasi
Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KARANGSARI 10 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100
TURI 10 10 100 10 100 10 100 8 80 10 100 10 100
BLITAR 10 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100
TLUMPU 10 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100 10 100
SUKOREJO 10 10 100 10 100 10 100 9 90 10 100 10 100
PAKUNDEN 10 10 100 10 100 10 100 9 90 10 100 10 100
TANJUNGSARI 10 10 100 10 100 10 100 8 80 10 100 10 100

Puskesmas 70 70 100 70 100 70 100 64 91.43 70 100 70 100

KEPALA UPTD PUSKESMAS

..........................................................
NIP.
LAPORAN KELENGKAPAN PENGISIAN BUKU KIA BALITA
KAB/KOTA : BLITAR
SEMESTER : IITAHUN 2017

Keterangan Lahir Pemeriksaan Vitamin A Pelayanan SDIDTK KMS

No Puskesmas ∑ Sampel (60) Neonatus Imunisasi
Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap % Lengkap %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
KARANGSARI 10 10 100 8 80 10 100 1 10 10 100 10 100
TURI 10 10 100 8 80 10 100 2 20 10 100 10 100
BLITAR 10 10 100 9 90 10 100 1 10 10 100 10 100
TLUMPU 10 10 100 8 80 10 100 0 0 10 100 10 100
SUKOREJO 10 10 100 8 80 10 100 2 20 10 100 10 100
PAKUNDEN 10 10 100 8 80 10 100 2 20 10 100 10 100
TANJUNGSARI 10 10 100 8 80 10 100 0 0 10 100 10 100

Kabupaten/Kota

KEPALA BIDANG KESMAS

DINKES KAB/KOTA........................

..........................................................
NIP.