PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BBL PATOLOGI

PADA BAYI NY ‘’R” BERAT BADAN LAHIR RENDAH

DI RSKDIA PERTIWI KOTA MAKASSAR
(SOAP)

No Register : 12 01 06
Tanggal Pengkajian : 03 Agustus 2021
Tempat Pengakajian : Ruangan Perinatologi PUKUL: 09.00 WITA
Nama mahasiswa : NURIANI
NIM : PBA190005

PENGKAJIAN DATA

1. Identitas Pasien
Nama Bayi : By. Ny "R"
Tanggal Lahir : 29 Juli 2021
Jenis Kelamin : Perempuan

PENGKAJIAN DATA

1. Identitas Pasien
Nama Bayi : By. Ny "R"
Tanggal Lahir : 29 Juli 2021
Jenis kelamin : Perempuan

A. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB/SUAMI

Nama : Ny “R”/ Tn“M”

Umur : 28 Tahun/28 Tahun
Nikah/Lama : 1 Kali/1 Tahun
Suku : Makassar/Makassar
 Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA /S1
Pekerjaan : IRT/KARYAWAN SWASTA
Alamat : Jl. H.Lamusu, Banga, Makassar

B. DATA SUBJEKTIF (S)

1. Ibu mengatakan melahirkan pada tanggal, 29 Juli 2021 pukul 11.35 WITA
2. Ibu mengatakan ini kelahiran ke 2
3. Ibu mengatakan bayinya dirawat di ruang perinatologi
4. Ibu mengatakan asinya sudah keluar

C. DATA OBJEKTIF (O)

1. Jenis persalinan Caesar,sungsang
2. Pengukuran antopomertium
a. Apgar score: 7/10
3. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum baik : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV :
- N : 130 x/i
- RR : 37 x/i
- S : 36,50C

a. Berat badan : 1800 gram

b. Panjang badan : 42 cm
c. Lingkar kepala : 31 cm
d. Lingkar dada : 25 cm
e. Lingkar lengan : 8 cm
f. Lingkar perut : 24 cm
g. Jenis kelamin : perempuan
 h. BAB : (+)
i. BAK : (+)
j. Anus : (+)
k. Kulit tampak kemerahan
l. Jari-jari lengkap

4. Reflekx pada bayi

a. Reflekx graps(menggenggam) : (+)

b. Reflekx rooting(mencari) : (+)

c. Reflekx morro(kejut) : (+)

d. Reflekx bibynski(Reflekx pada telapak kaki) : (+)

e. Reflekx sucing (menghisap) : (+)

f. Refleks swallowing (menelan) : (+)

5. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Rambut hitam lurus, kulit kepala bersih dan bentuk kepala
mesostiepel
b. Wajah : Kulit tampak kemerahan,dan tidak ikterik
c. Mata : Simetris kiri dan kanan, sklera tidak ikterik, konjungtiva merah
muda
d. Hidung : Simetris kiri dan kanan ,bersih,tidak ada pembesaran,tidak ada
sekret
e. Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada penumpukan serumen dan daun
telinga terbentuk sempurna
f. Mulut : bibir tampak kemerahan dan tidak seanosis
g. Leher :
-Tidak ada pembesaran limfe
-Tidak ada pembesaran jugularis
 h. Dada : simetris, gerakan dada dan nafas bayi teratur

j. abdomen : -tidak kelainan

- tali pusat normal dan masih basah
k. Genetalia : Bersih tidak ada kelainan,labia mayora sudah menutupi labia
minora

l. Ekstermitas : Tidak ada oedema,serta jari-jari lengkap

m. Anus : Menutup tampak lubang anus
4. Ekstermitas
- atas : pergerakan baik, dan jari tangan lengkap dan tidak ada
perlengketan
- bawah : pergerakan baik, jari kaki lengkap dan tidak ada perlengketan

D. ASSESMENT (A)
Diagnosa : Bayi baru lahir, cukup bulan sesuai usia kehamilannya
dengan jenis persalinan Sectio Caesarea letak sungsang

E. PENATALAKSANAAN (P)
Tanggal 03 Agustus 2021 pukul: 13.40 WITA
1. Meminta persetujuan pada ibu tindakan yang akan dilakukan pada bayinya
Hasil : Ibu menyetujui tindakan yang akan dilakukan
2. Mencuci tangan sebelum melakukan tindakan
Hasil : telah dilakukan
3. Melakukan pemeriksaan TTV dan keadaan umum bayi
Hasil : keadaan umum baik
N : 130x/menit
RR : 37x/menit
S : 36,50 C
4. Memberitahukan ibu tentang keadaan bayinya
Hasil : ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan
5. Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif pada bayinya
Hasil : ibu bersedia mengikuti anjurkan yang diberikan
6. Menganjurkan ibu untuk merawat tali pusatnya
Hasil : ibu bersedia mengikuti anjuran yang diberikan
7. Kolaborasi dengan petugas lab untuk memeriksa, mengecek, gelang identitas, m
menimbang BB, memberikan nurisi ASI 25 CC/jam (Sonde)
Hasil : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjuran yang diberikan
8. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygine bayi dan mengonsumsi
makanan yang bergizi
Hasil : ibu mengerti dan bersedia mengikuti anjurkan yang diberikan
9. Menjelaskan pada ibu tanda-tanda bahaya pada bayi baru lahir
a. Bayi tidak mau menyusui
b. Suhu tubuh bayi tinggi sampai menggigil
c. Tali pusat berdarah
d. Belum BAB 24 jam
e. Kulit bayi kuning
f. Mata bernanah
g. Bayi lemah
10. Melakukan pendokumentasian hasil yang telah dilakukan