Format Pemantauan / Evaluasi PHBS Di Institusi Kesehatan

Nama Institusi Kesehatan :

Alamat :
Tanggal Pemantauan / Evaluasi :
Hasil Pemantauan
NO Indokator Unsur Dinilai Ket
Ya (1) Tidak (0)
A. Indikator Masukan
1. Adanya kebijakan 1. Adanya kebijakan & penyelenggaraan
penyelenggaraan PHBS di PHBS di Institusi Kesehatan
Institusi Kesehatan

2. Adanya dukungan pembinaan PHBS di

B. Indikator Proses
1. Adanya Advokasi pHBS di
Institusi Kesehatan
2. Adanya Sosialisasi
penerapan PHBS di Institusi karyawan/pegawai secara langsung
Kesehatan
3. Adanya rencana kegiatan
PHBS di Institusi Kesehatan
4. Adanya Gerakan Kegiatan
PHBS di Institusi Kesehatan
Institusi Kesehatan
3. Adanya pembiayaan kegiatan PHBS
di Institusi Kesehatan
4. Adanya Media Pendukung untuk
pembinaan PHBS di Institusi Kesehatan
Adanya catatan Advokasi kepada Kepala
Puskesmas
Adanya catatan sosialisasi ke
Adanya catatan sosialisasi melalui media
lain
Adanya catatan rencana kegiatan
Adanya catatan gerakan PSN
Adanya catatan gerakan kebersihan
ruangan & halaman

Adanya catatan gerakan olah raga

C. Indikator Keluaran
1. Menggunakan Air Bersih Menggunakan air bersih, tersedia dalam
jumlah cukup di penempungan yang
bersih

Sumber air memenuhi syarat kesehatan

2. Mencuci tangan dengan air Mencuci tangan dengan air bersih

bersih yang mengalir dan mengalir dan memakai sabun
memakai sabun
Tersedia tempat mencuci tangan dengan
air bersih mengalir dan sabun
Mencuci tangan sebelum makan,
sesudah BAB

Mencuci tangan setiap kali kotor

3. Menggunakan jamban sehat
Jamban mempunyai leher angsa
Membersihkan jamban setiap hari
Septink tank dibuat kedap air, minimal
10 meter dari sumber air bersih
3. Menggunakan jamban sehat

Hasil Pemantauan
NO Indokator Unsur Dinilai Ket
Ya (1) Tidak (0)
Tersedia 1 jamban / 20 orang
Terpisah jamban laki-laki/ perempuan
4. Membuang smpah pada Ada tempat sampah terpilah sampah
tempatnya basah, sampah kering, sampah
berbahaya

Ada tempat sampah berkantong plastik

agar tidak tercecer dan mudah dibuang

Ada tempat sampah tertutup plastik

5. Tidak merokok di Institusi Tidak merokok di dalam ruang kerja
Kesehatan Ada himbauan tidak merokok di dalam
ruang kerja

Tidak disediakan asbak di ruang kerja

6. Tidak Meludah Tidak meludah sembarangan
sembarangan
Ada himbauan tidak meludah
sembarangan
7. Memberantas jentik nyamuk Ada jadwal untuk membersihkan bak
mandi/ tempat penampungan air
minimal 1 kali/ minggu
Tidak ditemukan jentik nyamuk di
institusi kesehatan

Jumlah Nilai

……...………………..,…..…………………….
Mengetahui Koordinator Promkes
Kepala UPTD Puskesmas ……………………..

………………………………………… ……………………………………….