NO KECAMATAN/ NO SD/MI/ Sederajat 11. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun 12.

un 12. Membuang sampah ke tempat sampah 13. Mengkonsumsi jajanan sehat dari 14. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi JUMLAH SEKOLAH
PUSKESMAS yang terpilah (sampah Tempat
basah, sampah kantin sekolah badan setiap bulanHasil BB total
Mencuci Tersedia Mencuci Mencuci total Membuan Tempat
kering, sampah bahan berbahaya)total Mengkon Kantin Tempat total Disediakan Membuat Hasil BB total Sehat Tidak
tangan tempat tangan tangan g sampah sampah sampah sumsi memilih & jual ruangan, catatan dan TB di dan TB di
dgn air cuci sebelum setiap ke tempat berkanton tertutup mknan mengelola makanan alat hasil analisis tindaklanju
bersih tangan dgn makan, kali sampah g plastik dari makanan/ di sklh timbang timbang ti
mengalir air bersih sesudah b tangan yang agar tidak kantin / minuman memilih & BB dan BB dan
& sabun mengalir & ab kotor tersedia tercecer tpt jual secara mengelola Alat Ukur ukur TB
sabun dan makanan sehat makmin BB
mudah yg sehat/ scr sehat
dibuang bawa
bekal dari
rumah
NO KECAMATAN/ NO SD/MI/ Sederajat 6. Tidak merokok di sekolah 7. Tidak menggunakan Napza 8. Memberantas jentik nyamuk 9. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat 10. Menggunakan air bersih
PUSKESMAS Tidak Ada Tidak total Tidak ada Ada total Membersi Tidak total Bab/ Bak Membersi Septic tank Ratio Terpisah total Mengguna Sumber air total
merokok di himbauan disediakan pengguna himbauan hkan bak ditemukan di jamban hkan dibuat penggunaa jamban kan air memenuhi
sekolah tidak asbak di Napza tidak mandi/ tpt jentik yang jamban kedap air, n jamban: laki- laki & bersih, syarat kes.
merokok di sekolah gunakan penampun nyamuk di mempuny tiap hari, minimal 10 1 jamban wanita tersedia
sekolah Napza gan air sekolah ai leher jamban meter dari untuk 20 dalam
minimal 1 angsa bersih sumber air siswa jumlah
kl. semigu. bersih perempua cukup di
n dan 1 penampun
jamban gan yang
untuk 30 bersih
siswa laki-
laki
ASSESMENT PHBS TATANAN SEKOLAH
KAB/KOTA : ………………………………………….

NO Kecamatan NO SD/MI/ Sederajat 1. Memelihara rambut agar bersih 2. Memakai pakaian bersih dan 3. Memelihara kuku agar selalu 4. Memakai sepatu bersih dan rapih 5. Berolah raga teratur dan terukur
/Puskesmas dan rapih total rapih total pendek dan bersih total total total
Kebersihan Kerapihan Kebersihan Kerapihan Kebersihan Kerapihan Kebersihan Kerapihan Melakukan Ada jadwal
rambut rambut pakaian pakaian kuku kuku sepatu sepatu olahraga rutin olah
rutin tiap raga
hari bersama
(berbagai
jenis olah
raga)
 REKAPITULASI SURVEI CEPAT PHBS DI TATANAN SEKOLAH TAHUN 2012

NO KAB/ KOTA NO SD/MI/ Sederajat 1. Memelihara rambut agar 2. Memakai pakaian bersih 3. Memelihara kuku agar 4. Memakai sepatu bersih 5. Berolah raga teratur dan 6. Tidak merokok di sekolah
bersih dan rapih dan rapih selalu pendek dan bersih dan rapih terukur

Kebersiha Kerapihan total Kebersih Kerapiha total Kebersiha Kerapiha total Kebersih Kerapiha total Melakukan Ada jadwal total Tidak Ada Tidak
n rambut rambut an n n kuku n kuku an n sepatu olahraga rutin olah merokok himbauan disediaka
pakaian pakaian sepatu rutin tiap raga di sekolah tidak n asbak
hari bersama merokok di di
(berbagai sekolah sekolah
jenis olah
raga)

1 1

2 8

10

11

12

13

14

3 15

16

17

18

19
20

21

4 22

23

24

25

26

27

28

5 29

30

31

32

33

34

35

6 KAB. BANDUNG 36

37

38

39

40

41
AN SEKOLAH TAHUN 2012 REKAPITULASI SURVEI CEPAT PHBS DI TATANAN SEKOLAH TAHUN 2012

NO KAB/ KOTA NO 6. Tidak

SD/MI/
merokok
Sederajat
di sekolah 7. Tidak menggunakan Napza 8. Memberantas jentik nyamuk 9. Menggunakan jamban yang bersih dan sehat

total Tidak ada Ada total Membersihkan Tidak total Bab/ Bak di Membersi Septic tank Ratio penggunaan Terpisah total
pengguna himbauan bak mandi/ tpt ditemukan jamban hkan dibuat kedap air, jamban: 1 jamban jamban
Napza tidak penampungan air jentik yang jamban minimal 10 untuk 20 siswa laki- laki &
gunakan minimal 1 kl. nyamuk di mempunyai tiap hari, meter dari perempuan dan 1 wanita
Napza semigu. sekolah leher angsa jamban sumber air jamban untuk 30
bersih bersih siswa laki- laki

1 1

2 8

10

11

12

13

14

3 15

16

17

18

19
20

21

4 22

23

24

25

26

27

28

5 29

30

31

32

33

34

35

6 KAB. BANDUNG 36

37

38

39

40

41
 REKAPITULASI SURVEI CEPAT PHBS DI TATANAN SEKOLAH TAHUN 2012

NO KAB/ KOTA NO SD/MI/ Sederajat 10. Menggunakan air bersih 11. Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun 12. Membuang sampah ke tempat sampah yang terpilah (sampah
basah, sampah kering, sampah bahan berbahaya)

Menggunakan air Sumber air total Mencuci Tersedia Mencuci Mencuci total Membuang Tempat sampah Tempat total
bersih, tersedia dalam memenuhi tangan dgn tempat cuci tangan tangan setiap sampah ke tempat berkantong plastik sampah
jumlah cukup di syarat kes. air bersih tangan dgn air sebelum kali tangan sampah yang agar tidak tercecer tertutup
penampungan yang mengalir & bersih makan, kotor tersedia dan mudah dibuang
bersih sabun mengalir & sesudah b a
sabun b

1 1

2 8

10

11

12

13

14

3 15

16

17

18

19
20

21

4 22

23

24

25

26

27

28

5 29

30

31

32

33

34

35

6 KAB. BANDUNG 36

37

38

39

40

41
 REKAPITULASI SURVEI CEPAT PHBS DI TATANAN SEKOLAH TAHUN 2012

NO KAB/ KOTA NO SD/MI/ Sederajat 13. Mengkonsumsi jajanan sehat dari kantin sekolah 14. Menimbang berat badan dan mengukur tinggi badan setiap JUMLAH total SEKOLAH
bulan

Mengkonsumsi Kantin memilih Tempat jual total Disediakan Membuat Hasil BB dan Hasil BB dan total Sehat Tidak
mknan dari & mengelola makanan di ruangan, alat catatan hasil TB di analisis TB di
kantin / tpt jual makanan/ sklh memilih & timbang BB timbang BB tindaklanjuti
makanan yg minuman secara mengelola dan Alat Ukur dan ukur TB
sehat/ bawa sehat makmin scr BB
bekal dari rumah sehat

1 1

2 8

10

11

12

13

14

3 15

16

17

18

19
20

21

4 22

23

24

25

26

27

28

5 29

30

31

32

33

34

35

6 KAB. BANDUNG 36

37

38

39

40

41
 42

43

44

45

46

47

48

49

7 KAB. INDRAMAYU 50

51

52

53

54

55

56

8 KAB.KUNINGAN 57

58

59

60

61

62

63

9 KAB.MAJALENGKA 64

65

66

67

68

69

70

10 KAB. CIREBON 71

72

73

74

75

76

77

11 KOTA CIREBON 78

79

80

81

82

83

84

12 KOTA TASIKMALAYA 85

86

87

88
 42

43

44

45

46

47

48

49

7 KAB. INDRAMAYU 50

51

52

53

54

55

56

8 KAB.KUNINGAN 57

58

59

60

61

62

63

9 KAB.MAJALENGKA 64

65

66

67

68

69

70

10 KAB. CIREBON 71

72

73

74

75

76

77

11 KOTA CIREBON 78

79

80

81

82

83

84

12 KOTA TASIKMALAYA 85

86

87

88
 42

43

44

45

46

47

48

49

7 KAB. INDRAMAYU 50

51

52

53

54

55

56

8 KAB.KUNINGAN 57

58

59

60

61

62

63

9 KAB.MAJALENGKA 64

65

66

67

68

69

70

10 KAB. CIREBON 71

72

73

74

75

76

77

11 KOTA CIREBON 78

79

80

81

82

83

84

12 KOTA TASIKMALAYA 85

86

87

88
 42

43

44

45

46

47

48

49

7 KAB. INDRAMAYU 50

51

52

53

54

55

56

8 KAB.KUNINGAN 57

58

59

60

61

62

63

9 KAB.MAJALENGKA 64

65

66

67

68

69

70

10 KAB. CIREBON 71

72

73

74

75

76

77

11 KOTA CIREBON 78

79

80

81

82

83

84

12 KOTA TASIKMALAYA 85

86

87

88
 89

90

91

13 KAB. TASIKMALAYA 92

93

94

95

96

97

98

14 KOTA BOGOR 99

100

101

102

103

104

105

15 DEPOK 106

107

108

109

110

111

112

16 KAB.SUKABUMI 113

114

115

116

117

118

119

17 KAB. BOGOR 120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

18 KOTA SUKABUMI 134

 89

90

91

13 KAB. TASIKMALAYA 92

93

94

95

96

97

98

14 KOTA BOGOR 99

100

101

102

103

104

105

15 DEPOK 106

107

108

109

110

111

112

16 KAB.SUKABUMI 113

114

115

116

117

118

119

17 KAB. BOGOR 120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

18 KOTA SUKABUMI 134

 89

90

91

13 KAB. TASIKMALAYA 92

93

94

95

96

97

98

14 KOTA BOGOR 99

100

101

102

103

104

105

15 DEPOK 106

107

108

109

110

111

112

16 KAB.SUKABUMI 113

114

115

116

117

118

119

17 KAB. BOGOR 120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

18 KOTA SUKABUMI 134

 89

90

91

13 KAB. TASIKMALAYA 92

93

94

95

96

97

98

14 KOTA BOGOR 99

100

101

102

103

104

105

15 DEPOK 106

107

108

109

110

111

112

16 KAB.SUKABUMI 113

114

115

116

117

118

119

17 KAB. BOGOR 120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

18 KOTA SUKABUMI 134

18 KOTA SUKABUMI

135

136

137

138

139

140

19 KAB.CIANJUR 141

142

143

144

145

146

147

20 Kota Cimahi 148

149

150

151

152

153

154

21 Kab.Ciamis 155

156

157

158

159

160

161

22 KAB.GARUT 162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

23 KAB.SUMEDANG 176

177

178

179
18 KOTA SUKABUMI

135

136

137

138

139

140

19 KAB.CIANJUR 141

142

143

144

145

146

147

20 Kota Cimahi 148

149

150

151

152

153

154

21 Kab.Ciamis 155

156

157

158

159

160

161

22 KAB.GARUT 162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

23 KAB.SUMEDANG 176

177

178

179
18 KOTA SUKABUMI

135

136

137

138

139

140

19 KAB.CIANJUR 141

142

143

144

145

146

147

20 Kota Cimahi 148

149

150

151

152

153

154

21 Kab.Ciamis 155

156

157

158

159

160

161

22 KAB.GARUT 162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

23 KAB.SUMEDANG 176

177

178

179
18 KOTA SUKABUMI

135

136

137

138

139

140

19 KAB.CIANJUR 141

142

143

144

145

146

147

20 Kota Cimahi 148

149

150

151

152

153

154

21 Kab.Ciamis 155

156

157

158

159

160

161

22 KAB.GARUT 162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

23 KAB.SUMEDANG 176

177

178

179
 180

181

182

24 KOTA BANJAR 183

184

185

186

187

188

189

25 190

191

192

193

194

195

196

26 KOTA BANDUNG 197

198

199

200

201

202

203

26 KOTA BANDUNG 204

205

206

207

208

209

210

TOTAL

0 0 0 0 0
1 2 3 4 5
 180

181

182

24 KOTA BANJAR 183

184

185

186

187

188

189

25 190

191

192

193

194

195

196

26 KOTA BANDUNG 197

198

199

200

201

202

203

26 KOTA BANDUNG 204

205

206

207

208

209

210

TOTAL

0 0 0 0
6 7 8 9
 180

181

182

24 KOTA BANJAR 183

184

185

186

187

188

189

25 190

191

192

193

194

195

196

26 KOTA BANDUNG 197

198

199

200

201

202

203

26 KOTA BANDUNG 204

205

206

207

208

209

210

TOTAL

0 0 0
10 11 12
 180

181

182

24 KOTA BANJAR 183

184

185

186

187

188

189

25 190

191

192

193

194

195

196

26 KOTA BANDUNG 197

198

199

200

201

202

203

26 KOTA BANDUNG 204

205

206

207

208

209

210

TOTAL

0 0 0 0
13 14