BHAYANGKARI Lampiran : 4.

A
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT REKAPITULASI DATA YATIM/PIATU DAN YATIM PIATU KEMALA, POLRI, DAN PNS

TAHUN 2021

KEMALA POLRI PNS

NO NAMA PENGURUS YATIM/ YATIM YATIM/ YATIM YATIM/ YATIM JML KETERANGAN
PIATU PIATU PIATU PIATU PIATU PIATU

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PR. Bhayangkari Dampit - - 1 - - - 1

JUMLAH
- - 1 - - - -

Dampit, 21 Juni 2021

Penjelasan :
Anak yatim/piatu dan anak yatim piatu Kemala : anak dari anggota Polri (Polki dan KETUA
Polwan) dan PNS Polri yang gugur dalam menjalankan tugas dan berdasarkan Skep Kapolri
Anak Yatim : Anak Polri /
PNS Polri yang orang tuanya meninggal saat masih aktif dinas Anak
Piatu : Anak Polwan / PNS Wanita Polri yang meninggal saat masih aktif dinas
NY. WULAN AGUNG
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.B
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN PRESTASI AKADEMIK
PENGURUS PUSAT BHAYANGKARI
TAHUN 2021

ORANG TUA TINGKAT PENDIDIKAN

JUMLAH
NO NAMA PENGURUS NO NAMA ANAK SD SMP SMA PT KET
PANGKAT NAMA ORTU
Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PR. Bhayangkari Dampit - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - - - -

Penjelasan : Dampit, 21 Juni 2021

Diisi hanya diperoleh dari PP KETUA
Bhayangkari
Kolom keterangan diisi apabila menerima Bantuan pendidikan
Prestasi Akademik
NY. WULAN AGUNG
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.C
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN PRESTASI NON AKADEMIK
PENGURUS PUSAT BHAYANGKARI
TAHUN 2021

PANGKAT/ TINGKAT KEJUARAAN PRESTASI

NO NAMA PENGURUS NAMA ANAK NAMA ORANG KET
TUA INTERNASIONAL NASIONAL JUARA 1 JUARA II JUARA III

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PR. Bhayangkari Dampit - - - - - - -

JUMLAH
- - - - - - -

Dampit, 21 Juni 2021

Penjelasan : KETUA
Diisi hanya yang diperoleh dari PP Bhayangkari
Kolom keterangan diisi apabila menerima bantuan pendidikan
Prestasi nonakademik

NY. WULAN AGUNG

 BHAYANGKARI Lampiran : 4.D
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN PENDIDIKAN KEMALA
BANTUAN PENGURUS PUSAT BHAYANGKARI
TAHUN 2021

TINGKAT KEJUARAAN
KETERANGAN/
NAMA ORANG TUA
NO NAMA PENGURUS NAMA ANAK JUMLAH SEBAB
AYAH/ IBU PANGKAT
SD SMP SMA PT MENINGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 PR. Bhayangkari Dampit - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - -

Dampit, 21 Juni 2021

KETUA

NY. WULAN AGUNG

 BHAYANGKARI Lampiran : 4.E
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA DISABILITAS BHAYANGKARI, WARAKAWURI DAN ANAK POLRI/PNS POLRI
TAHUN 2021

BHAYANGKARI/WARAKAWURI/ANAK POLRI/PNS POLRI

BANTUAN YG
NO NAMA PENGURUS FISIK INTELEKTUAL MENTAL SENSORIK JUMLAH
DIBUTUHKAN

L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1 PR. Bhayangkari Dampit - - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - - - - -

Dampit, 21 Juni 2021

Penjelasan : KETUA
L = LAKI-LAKI
P = PEREMPUAN
Sesuai dengan Undang-Undang Nomor 8 tahun 2016, tentang Penyandang Disabilitas
Disabilitas Fisik : Terganggunya fungsi gerak (contoh: amputasi, lumpuh layuh atau kaku, akibat
stroke dan celebral palsy (CPJ) NY. WULAN AGUNG
Disabilitas Intelektual : Terganggunya fungsi pikir karena tingkat kecerdasan di bawah rata-rata (contoh :
lambat belajar, disabilitas grahita, dan down syndrome)
Disabilitas Mental : Terganggunya fungsi pikir, emosi dan perilaku (contoh : autis hiperaktif, anxietas,
dan bipolar)
Disabilitas Sensorik : Terganggunya fungsi panca indera (contoh : disabilitas netra,disabilitas
rungu, disabilitas wicara)
Kolom keterangan diisi dengan alat bantu / bantuan yang dibutuhkan secara rinci
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.F
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN DISABILITAS BHAYANGKARI DAN WARAKAWURI
TAHUN 2021

BHAYANGKARI/WARAKAWURI

NAMA FISIK INTELEKTUAL MENTAL SENSORIK BANTUAN YG

NO NAMA PENGURUS JUMLAH
DISABILITAS DIBUTUHKAN

L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PR. Bhayangkari Dampit - - - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - - - - - -

Dampit, 21 Juni 2021

KETUA

NY. WULAN AGUNG

 BHAYANGKARI Lampiran : 4.G
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA PENERIMA BANTUAN DISABILITAS ANAK POLRI/PNS POLRI
TAHUN 2021

BHAYANGKARI/ WARAKAWURI
BANTUAN
NAMA
NO NAMA PENGURUS FISIK INTELEKTUAL MENTAL SENSORIK JUMLAH YANG
DISABILITAS
DIBUTUHKAN
L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PR. Bhayangkari Dampit - - - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - - - - - -

Dampit, 21 Juni 2021

KETUA

NY. WULAN AGUNG

 BHAYANGKARI Lampiran : 4.H
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA
WARAKAWURI KEMALA DAN WARAKAWURI AKTIF
TAHUN 2021

JUMLAH WARAKAWURI KEMALA JUMLAH WARAKAWURI AKTIF

NO NAMA PENGURUS KETERANGAN
PA BA/TA JML PA BA/TA JML

1 2 3 4 5 6 7 8 12

1 PR. Bhayangkari Dampit - - - - - -

JUMLAH - - - - - -

Penjelasan Dampit, 21 Juni 2021

1. Warakawuri Kemala : suami gugur/tewas/hilang dalam tugas dengan bukti surat tugas
2. Warakawuri Aktif : suami meninggal dalam masa dinas aktif, karena sakit atau kecelakaan KETUA

NY. WULAN AGUNG

 BHAYANGKARI Lampiran : 4.I
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA KESEHATAN ALAT KONTRASEPSI
KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2021

BHAYANGKARI/ WARAKAWURI

DONOR
NO NAMA PENGURUS ANGGOTA PUS JML KETERANGAN
DARAH
IUD PIL KONDOM OV MOP MOW AKBK SUNTIK

1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

1 PR. Bhayangkari Dampit 12 12 4 3 1 - - 3 - - 11 - 1 orang tidak KB

JUMLAH 12 12 4 3 1 - - 3 - - 11 -

Penjelasan Dampit, 21 Juni 2021

Penjelasan
PUS : Pasangan: Usia Subur
PUS = Pasangan Usia Subur
OV : Obat Vagina KETUA
OV : Metode
MOP = Obat Vagina
Operasi Pria
MOW
MOP: Metode Operasi
= Metode Wanita
Operasi Pria
AKBK
MOW : Alat= Kontrasepsi BawahWanita
Metode Operasi Kulit
AKBK = Alat Kontrasepsi Bawah Kulit
NY. WULAN AGUNG
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.J
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA KESEHATAN
KEPENDUDUKAN DAN KELUARGA BERENCANA
TAHUN 2021

JUMLAH BALITA
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH
JUMLAH JUMLAH JUMLAH PESERTA ANAK
NO NAMA PENGURUS PUS DIBAWAH ANAK KET
ANGGOTA LANSIA BUMIL KB KEBUTUHAN
GARIS NORMAL STUNTING
KHUSUS
MERAH

1 2 3 4 4 5 6 7 8 9 10 12

1 PR. Bhayangkari Dampit 12 12 - - - - 11 - - -

JUMLAH 12 12 - - - - 11 - - -

Penjelasan Dampit, 21 Juni 2021

PUS : Pasangan Usia Subur
Balita : Bawah Lima Tahun KETUA
Bumil : Lanjut Usia Keluarga Polri (usia > 60 tahun)
KB : Ibu Hamil Bhayangkari
Anak Kbutuhan Khusus : - Disabilitas Fisik
- Disabilitas Intelektual
- Disabilitas Mental NY. WULAN AGUNG
- Disabilitas Sensorik
Stuntuing : Gagal Pertumbuhan (tinggi badan di bawah normal)
 BHAYANGKARI Lampiran : 4.K
CABANG MALANG
PENGURUS RANTING DAMPIT
REKAPITULASI DATA POSYANDU KEMALA
KELOMPOK BKB, BKR dan BKL BHAYANGKARI
TAHUN 2021

JUMLAH BALITA BKB BKR BKR

NO NAMA PENGURUS KET

NAMA/
JML KADER JML KADER JML KADER JML KADER
NOMOR

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

1 PR. Bhayangkari Dampit - - - - - - - - - -

JUMLAH - - - - - - -

Penjelasan Dampit, 21 Juni 2021

POSYANDU : Pos Pelayanan Terpadu
BKB : Bina Keluarga Balita KETUA
BKR : Bina Keluarga Remaja
BKL : Bina Keluarga Lansia

NY. WULAN AGUNG