Data Demografi

Ket. Kode
No Urut No KK Peserta Umur JK Pendidikan Pekerjaan Agama
1 1 TN.A 2 1 3 6 1 Umur Kode
2 NY.S 2 2 3 4 1 0-17 1
3 AN.K 2 1 3 5 1 18-65 2
4 AN.J 2 2 3 5 1 66-79 3
5 2 TN.S 2 1 3 6 1 80-99 4
6 NY.Y 2 2 3 4 1
7 AN.I 2 1 5 5 1 JK Kode
8 AN.D 2 1 5 5 1 L 1
9 AN.M 1 2 2 5 1 P 2
10 3 TN.A 2 1 3 1 1
11 NY.S 2 2 3 4 1 Pendidikan Kode
12 SD 1
14 4 TN.B 2 1 2 6 1 SMP 2
15 NY.M 2 2 1 4 1 SMA 3
16 D3 4
16 5 TN.A 2 1 3 2 1 S1 5
17 NY.R 2 2 2 4 1 S2 6
18 AN.E 2 2 3 5 1 Belum Sekolah 7
19 AN.A 1 2 2 5 1
20 6 TN.L 2 1 5 1 1 Pekerjaan Kode
21 NY.M 2 2 3 4 1 PNS 1
22 AN.I 1 1 2 5 1 Swasta 2
23 7 TN.M 2 1 1 6 1 Petani 3
24 NY.F 2 2 1 4 1 IRT 4
25 AN.B 2 2 5 5 1 Tdk/Belum Bekerja 5
26 AN.A1 2 1 3 5 1 Wiraswasta 6
27 AN.A2 2 1 3 5 1
28 8 TN.N 2 1 3 6 1 Agama Kode
29 Islam 1
30 9 TN.B 2 1 1 6 1 Protestan 2
31 NY.R 2 2 1 4 1 Khatolik 3
32 Hindu 4
33 Budha 5
34 10 TN.O 2 1 2 6 1
35 NY.R 2 2 1 4 1
36 AN.S 2 2 2 5 1
37 AN.A 2 1 3 5 1
38
39 11 TN.E 2 1 1 2 1
40 NY.N 2 2 1 2 1
41 AN.I 1 1 2 5 1
42 AN.A 1 1 7 5 1
43 12 TN.H 2 1 1 6 1
44 NY.R 2 2 1 4 1
45 AN.S 2 1 5 5 1
46 AN.M 2 1 3 5 1
47 AN.I 1 2 3 5 1
48 AN.L 1 2 3 5 1
49 13 TN.S 3 1 2 6 1
50 NY.A 2 2 3 4 1
51 AN.J 2 1 3 5 1
52 14 TN.A 1 1 3 2 1
53 NY.S 2 2 3 4 1
54
55
56 15 TN.D 3 1 3 2 1
57 NY.I 3 2 3 4 1
58 AN.A 2 1 3 5 1
59 AN.A 2 2 3 5 1
60
61 16 TN.A 2 1 1 6 1
62 NY.S 2 2 1 4 1
63 AN.S 2 1 2 5 1
64 AN.T 1 2 1 5 1
65 AN.R 1 1 7 5 1
66 17 NY.D 2 2 2 4 1
67 AN.AY 2 2 5 5 1
68 AN.AR 2 1 3 5 1
69 AN.AN 1 1 1 5 1
70 18 TN.A 2 1 3 3 1
71 NY.E 2 2 3 4 1
72 AN.A 1 2 7 5 1
73
74 19 TN.R 2 1 3 2 1
75 NY.A 2 2 3 4 1
76 AN.S 2 1 4 5 1
77 AN.L 2 2 3 5 1
78
79 20 NY.S 2 2 1 4 1
80 AN.A 2 1 3 5 1
81 21
82
83
84
85 22
86
87
88 23
89
90
91
92 24
93
 94
95
96
97 25
98
99
100 26
101
102
103
104 27
105
106
107
108
109 28
110
111
112
113 29
114
115
116
117
118 30
119
120
 Data Pelayanan Kesehatan

Jenis Pelayanan Kesehatan Keadaan Pelayanan Kesehatan Mutu Pelayanan Kesehatan

No KK
/Sosial Yang Ada /Sosial Yang Ada /Sosial Yang Ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Data Pelayanan Kesehatan/Sosial

Keterlibatan Masyarakat Sebagai Kegiatan Pelayanan Kesehatan/

Pengguna Jasa Pelayanan Sosial Yang Sering Dilakukan Oleh Petugas
 Tanggapan Masyarakat
Terhadap Kegiatan Tersebut
 Ket. Kode

Jenis Pelayanan Kesehatan/Sosial Yang Ada Kode

Puskesmas 1
Swasta (dokter, perawat, bidan praktik) 2
Balai pengobatan 3
Rumah sakit 4
Lain-lain 5

Keadaan Pelayanan Kesehatan/Sosial Yang Ada Kode

Kurang baik 1
Cukup baik 2
Baik 3

Mutu Pelayanan Kesehatan/Sosial Yang Ada Kode

Kurang baik 1
Cukup baik 2
Baik 3

Keterlibatan Masyarakat Sebagai Pengguna Jasa Pelayanan Kode

Terlibat 1
Tidak Terlibat 2

Kegiatan Pelayanan Kesehatan/Sosial Yang Sering Dilakukan Oleh Petugas Kode

Posyandu 1
Senam Lansia 2
Screening Test 3
Lain-lain 4

Tanggapan Masyarakat Terhadap Kegiatan Tersebut Kode

Kurang baik 1
Cukup baik 2
Baik 3
 Data Lingkungan Fisik

Perumahan
Jenis Sistem Sistem Pencahayaan Rumah Kebersihan Dalam Kepadatan
No KK
Perumahan Ventilasi Rumah Pada Siang Hari Dan Luar Rumah Rumah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Data Lingkungan Fisik
Ket. Kode
Pekarangan
Jenis Perumahan Kode Sistem
Vektor No KK Kebersihan
Permanen 1 Pencahayaan
Semi Permanen 2 1
Tidak Permanen 3 2
3
Sistem Ventilasi Rumah Kode 4
Memenuhi Syarat Kesehatan 1 5
Tidak Memenuhi Syarat Kesehatan 2 6
7
Sistem Pencahayaan Rumah Pada Siang Hari Kode 8
Terang 1 9
Remang-Remang 2 10
Gelap 3 11
12
Kebersihan Dalam Dan Luar Rumah Kode 13
Bersih 1 14
Kotor 2 15
16
Kepadatan Rumah Kode 17
Padat 1 18
Tidak Padat 2 19
20
Vektor Kode 21
Tikus 1 22
Nyamuk 2 23
jentik 3 24
25
26
27
28
29
30
Data Lingkungan Fisik
Ket. Kode
Pekarangan
Genangan Pemanfaatan Kebersihan Kode
Kelembapan No KK
Air Pekarangan Bersih 1
cukup bersih 2 1
kotor 3 2
Sistem Pencahayaan Kode 3
Terang 1 4
Remang-Remang 2 5
Gelap 3 6
7
Kelembapan Kode 8
Kering 1 9
Lembab 2 10
11
Genangan Air Kode 12
Ada 1 13
Tidak Ada 2 14
15
Pemanfaatan Pekarangan Kode 16
Kebun 1 17
Kolam 2 18
Kandang 3 19
Lain-Lain 4 20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Data Lingkungan Fisik

Sumber Air
Dari Mana Air Untuk Sumber Air Keadaan/ Jarak Sumber Air dengan
Memasak Dan Minum Untuk MCK Mutu Air Penampungan Limbah/Kotoran
ik
Ket. Kode

Kondisi BAK Mandi Waktu Dari Mana Air Untuk

SPAL
dan Penampungan Air Membersihkannya Memasak Dan Minum
Air Sumur
Air Mineral
PDAM
Air Sungai

Sumber Air Untuk MCK

PDAM
Air Sumur
Air Sungai
Lain-lain

Keadaan / Mutu Air

Memenuhi syarat kesehatan
Belum memenuhi syarat kesehatan

Jarak Sumber Air dengan

Penampungan Limbah/Kotoran
≤ 10 Meter
≥ 10 Meter

Kondisi BAK Mandi dan Penampungan Air

Tertutup
Terbuka

Waktu Membersihkannya
Setiap Hari
1 minggu sekali
1 bulan sekali
Tidak tentu

SPAL (Saluran Pembuangan Air Limbah)

Tertutup
Terbuka
 Data Lingkungan Fisik

Pembuangan Kotoran Manusia

Jenis Tempat Pembuangan
Kode No KK Kepemilikan WC Keadaannya
Kotoran Manusia
1 1
2 2
3 3
4 4
5
Kode 6
1 7
2 8
3 9
4 10
11
Kode 12
1 13
2 14
15
16
Kode
17
1 18
2 19
20
Kode 21
1 22
2 23
24
Kode 25
1 26
2 27
3 28
4 29
30
Kode
1
2
 Data Lingkungan Fisik
Ket. Kode
Pembuangan Sampah
Jenis Tempat Pembuangan Cara Pembuangan Keadaan Tempat Vektor
Kode No KK
Kotoran Manusia Sampah Pembuangan Sampah Yang Ada
WC 1 1
Sungai 2 2
Sembarang Tempat 3 3
Lain-lain 4 4
5
Kepemilikan WC Kode 6
Milik Sendiri 1 7
Menumpang 2 8
9
Keadaannya Kode 10
Bersih 1 11
Kotor 2 12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
n Fisik
Ket. Kode
mpah
Kebiasaan Cara Pembuangan Sampah Kode
Polusi
Membuang Sampah TPA 1
Dibakar 2
Diselokan 3
Ditimbun 4
Disembarang tempat 5
Diambil Petugas 6

Keadaan Tempat Pembuangan Sampah Kode

Tertutup 1
Terbuka 2

Vektor Yang Ada Kode

Ada 1
Tidak Ada 2

Kebiasaan Membuang Sampah Kode

Didaur ulang 1
Disungai 2
Ditimbun 3
Dibakar 4
Disembarang tempat 5
Diambil Petugas 6

Polusi Kode
Limbah rumah tangga 1
Limbah industri 2
 Data Ekonomi Masyarakat

Sarana Perekonomian Perusahaan/Industri Manfaat Yang Dirasakan Penghasilan Rata-Rata

No KK
Yang Ada /UKM Yang Ada Oleh Masyarakat Keluarga Perbulan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Ekonomi Masyarakat

Pengeluaran Rata-Rata Keluarga Keadaan Tanggapan Masyarakat Terhadap Etos Kerja

Perbulan Khususnya Kesehatan Keluarga Iuran-Iuran Kemasyarakatan Yang Ada Masyarakat
 Ket. Kode

Sarana Perekonomian Yang Ada Kode

Warung/ Toko 1
Pasar 2
Lain-lain 3

Perusahaan/Industri/UKM Yang Ada Kode

Wirausaha 1
Lain-lain 2

Manfaat Yang Dirasakan Oleh Masyarakat Kode

Kurang Bermanfaat 1
Cukup Bermanfaat 2
Sangat Bermanfaat 3

Penghasilan Rata-Rata Keluarga Perbulan Kode

< 500rb 1
500rb -1 jt 2
1 jt - 2 jt 3
2 jt - 3 jt 4
> 3 jt 5

Pengeluaran Rata-Rata Keluarga Kode

Perbulan Khususnya Kesehatan
< 500rb 1
500rb -1 jt 2
1 jt - 2 jt 3
2 jt - 3 jt 4
> 3 jt 5

Keadaan Keluarga Kode

Pra Sejahtera 1
Sejahtera 2

Tanggapan Masyarakat Terhadap Iuran-Iuran Kode

Kemasyarakatan Yang Ada
Kurang Baik 1
Cukup Baik 2
Baik 3

Etos Kerja Masyarakat Kode

Kurang Baik 1
Cukup Baik 2
Baik 3
 Data Keamanan & Transportasi

Sistem Keamanan Kondisi Keamanan Sarana Transportasi Keadaan Jalan Yang

No KK
Yang Ada Di Masyarakat Yang Ada Ada Di Masyarakat
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Ket. Kode

Transportasi Ke Sistem Keamanan Yang Ada Kode

Pelayanan Kesehatan Poskamling 1
Kantor Polisi 2
Satpam 3
Lain-lain 4

Kondisi Keamanan Di Masyarakat Kode

Kurang Aman 1
Cukup Aman 2
Aman 3

Sarana Transportasi Yang Ada Kode

Mobil 1
Motor 2
Ambulans 3
Lain-lain 4

Keadaan Jalan Yang Ada Di Masyarakat Kode

Kurang Baik 1
Cukup Baik 2
Baik 3

Transportasi Ke Pelayanan Kesehatan Kode

Mobil 1
Motor 2
Ambulans 3
Lain-lain 4
 Data Politik Dan Pemeri

Pandangan masyarakat Partisipasi masyarakat terhadap Jenis kelompok

No KK
terhadap politik partai politik tertentu sosial yang ada
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
 Data Politik Dan Pemerintahan

Cara pembentukan kelompok Cara memilih pemimpin Cara penyampaian

masyarakat yang ada kelompok yang ada aspirasi masyarakat
 Ket. Kode

Cara penyelesaian masalah Struktur organisasi Pandangan masyarakat

Kode
terutama kesehatan pemerintah desa terhadap politik
 Data Komunikasi

cara tanggapan tempat mendapat waktu untuk

No KK
penyampaian masyarakat informasi memberikan informasi
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19

20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Ket. Kode

metode penyampaian cara penyampaian Kode

informasi Pengumuman Langsung 1
Spanduk/Leaflet/ Surat 2
lain- lain 3

Tanggapan Masyarakat Kode

Kurang Baik 1
Cukup Baik 2
Baik 3

Tempat untuk Mendapatkan Informasi Kode

Masjid 1
Rumah RW/RT 2
Kelurahan 3
Lain-lain 4

Waktu yang Memberikan Informasi Kode

Pagi 1
Siang 2
Malam 3

Metode, untuk Menyampaikan Informasi Kode

Via handphone 1
Pengeras suara/mikrofon 2
Spanduk/leaflet/surat 3
Lain-lain 4
 Data Pendidikan

No KK jenjang pendidikan sarana pendidikan jenis penkes program kesehatan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Ket. Kode

jenjang Pendidikan Kode

SD 1
SMP 2
SMA 3
D3 4
S1 5
S2 6
Belum Sekolah 7

Sarana Pendidikan yang Ada Kode

Sekolah 1
TK-TPA 2
Bimbingan Belajar 3
Lain-lain 4

Jenis Kegiatan Pendidikan Kesehatan Kode

Penyuluhan 1
Lain-lain 2

Program Kesehatan Kode

UKS 1
PMR 2
Dokter Kecil 3
Lain-lain 4
 Data Rekreasi

No KK pandangan masyarakat sarana rekreasi frekuensi rekreasi tempat rekreasi

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Ket. Kode

waktu rekreasi lama rekreasi anggaran khusus

Pandangan Masyarakat Kode

Kurang Penting 1
Cukup Penting 2
Sangat Penting 3

Sarana Rekreasi Kode

Taman 1
Pantai 2
Pegunungan 3
Kolam Renang 4
Lain-lain 5

Frekuensi Kebiasaan Rekreasi Kode

Setiap Hari 1
1 minggu sekali 2
1 bulan sekali 3
Tidak Tentu 4
Lain-lain 5

Tempat Rekreasi Kode

Didalam Rumah 1
Diluar rumah 2

Waktu Rekreasi Kode

Akhir Pekan 1
Akhir Bulan 2
lain-lain 3

Lama Rekreasi Kode

Sehari 1
Dua Hari 2
> 3 hari 3

Anggaran Khusus untuk rekreasi Kode

Ada 1
Tidak Ada 2
 Tempat Berobat Kebiasaan Sebelum Sumber Pendanaan
No KK
Keluarga Berobat Kesehatan Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
91
 92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
 Kondisi Kesehatan Umum

Keadaan Umum Kesehatan Keluarga

Penyakit Yang Paling Sering Dikeluarga Pengetahuan Keluarga Tentang Keluhan/
Dalam 6 Bulan Terakhir Penyakit Yang Terjadi Pada Tiap Tahap Perkembangan
n Umum

atan Keluarga
Kebiasaan Sehari-Hari
Cara Penyajian Makanan Kebiasaan Mengolah Makanan Kebiasaan Mencuci Tangan
-Hari
kebiasaan merokok Pengetahuan Tentang PHBS
 Ket. Kode

Tempat Berobat Keluarga Kode

Puskesmas 1
Swasta (dokter, perawat, bidan praktik) 2
Balai pengobatan 3
Rumah sakit 4
Lain-lain 5

Kebiasaan Sebelum Berobat Kode

Beli obat bebas 1
Jamu 2
Lain-lain 3

Sumber Pendanaan Kesehatan Keluarga Kode

Askes 1
Dana Sehat 2
BPJS 3
Umum 4

Penyakit Yang Paling Sering Dikeluarga

Kode
Dalam 6 Bulan Terakhir
Stroke 1
Asma 2
TBC 3
Thypoid 4
Asam Urat 5
Hipertensi 6
DM 7
DBD 8
Diare 9
Katarak 10
Rematik 11
demam 12
batuk pilek 13

Pengetahuan Keluarga Tentang Keluhan/

Kode
Penyakit Yang Terjadi Pada Tiap Tahap Perkembangan
Tahu 1
Tidak Tahu 2

Kebiasaan Sehari-Hari
Cara Penyajian Makanan Dalam Keluarga Kode
Tertutup 1
Terbuka 2

Kebiasaan Keluarga Dalam Mengolah Makanan Kode

 Tidak dicuci 1
Dicuci baru dipotong 2
Dipotong dulu baru dicuci 3

Kebiasaan Mencuci Tangan Dengan

Kode
Menggunakan Sabun Disetiap Kegiatan
Ya, menggunakan sabun 1
Tidak menggunakan sabun 2

kebiasaan merokok Kode

Ya, ada 1
tidak ada 2

Pengetahuan Keluarga Tentang

Kode
Pola Hidup Bersih Dan Sehat
Tahu 1
Tidak Tahu 2
 K

Ibu H
Pasangan Usia Subur Dalam Keluarga Menjadi Jenis Kontrasepsi Ibu Hamil
No KK
Dengan Usia (Lihat usia perempuan) Aseptor KB yang Digunakan dalam Keluarga
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Kondisi Kesehatan Umum

Ibu Hamil dan Menyusui Serta PUS

Usia Faktor Risiko Tempat Periksa Imunisasi Keluhan yang
Kehamilan Kehamilan Kehamilan TT Diderita Ibu Hamil
Pengetahuan Keluarga Tentang Keluhan Jumlah Ibu Menyusui Lama Ibu
/Penyakit yang Dialami Ibu Hamil (Ibu yang mempunyai bayi) Menyusui
 Ket. Kode

Pasangan Usia Subur Dalam Keluarga

Kode
Dengan Usia (Lihat usia perempuan)
<20 tahun 1
20-35 tahun 2
> 35 tahun 3

Menjadi
Kode
Aseptor KB
Ya, Menggunakan 1
Tidak Menggunakan 2

Jenis Kontrasepsi
Kode
yang Digunakan
IUD 1
Pil 2
Spiral 3
Vasektomi 4
Tubektomi 5
Suntik 6
Kondom 7
Tidak KB 8

Ibu Hamil
Kode
dalam Keluarga
Ya, hamil 1
Tidak hamil 2

Usia
Kode
Kehamilan
0-28 minggu 1
>29-36 minggu 2
> 36 minggu 3

Faktor Risiko
Kode
Kehamilan
Berisiko 1
Tidak berisiko 2

Tempat Periksa
Kode
Kehamilan
Puskesmas 1
Swasta (Praktek Klinik) 2
 Balai pengobatan 3
Rumah sakit 4
Lain-lain 5

Imunisasi
Kode
TT
Lengkap 1
Tidak Lengkap 2

Keluhan yang
Kode
Diderita Ibu Hamil
Pusing 1
Kram-kram 2
Mual 3
Varises 4
Muntah 5
Bengkak 6
(Tanda TD meningkat dan proteinuria)
Lain-lain 7

Pengetahuan Keluarga Tentang Keluhan

Kode
/Penyakit yang Dialami Ibu Hamil
Tahu 1
Tidak Tahu 2

Jumlah Ibu Menyusui

Kode
(Ibu yang mempunyai bayi)
Ya, menyusui 1
Tidak menyusui 2

Lama Ibu
Kode
Menyusui
< 1 bulan 1
1-6 bulan 2
7-12 bulan 3
>12 bulan 4
 Kondisi Kesehat

Bayi dan Anak Dibawah Usia 5 tahun da

Jumlah Bayi, Anak dibawah Usia 5 Imunisasi Balita dan Frekuensi Kunjungan
No KK
tahun dan Pra Sekolah Dalam Keluarga Anak Usia Pra sekolah Ke Posyandu
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Kondisi Kesehatan Umum

n Anak Dibawah Usia 5 tahun dan Prasekolah (Usia 5 s/d 6 tahun)

Kepemilikan Hasil Penimbangan Pengetahuan Keluarga Tentang Hasil Pengetahuan Keluarga
KMS berdasarkan KMS Penimbangan Berdasarkan KMS Tentang Manfaat Posyandu
 Ket. Kode

Pengetahuan Keluarga Jumlah Bayi, Anak dibawah Usia 5

Kode
Tentang Imunisasi tahun dan Pra Sekolah Dalam Keluarga
Laki-Laki 1
Perempuan 2

Imunisasi Balita dan

Kode
Anak Usia Pra sekolah
Lengkap 1
Belum Lengkap 2
Tidak Lengkap 3

Frekuensi Kunjungan
Kode
Ke Posyandu
Rutin (Tiap Bulan) 1
Tidak Rutin 2

Kepemilikan
Kode
KMS
Ya, Memiliki 1
Tidak Memiliki 2

Hasil Penimbangan
Kode
berdasarkan KMS
Hijau 1
Garis kuning 2
Garis kuning diatas hijau 3
Dibawah merah 4

Pengetahuan Keluarga Tentang Hasil

Kode
Penimbangan Berdasarkan KMS
Tahu 1
Tidak Tahu 2

Pengetahuan Keluarga
Kode
Tentang Manfaat Posyandu
Tahu 1
Tidak Tahu 2

Pengetahuan Keluarga
Kode
Tentang Imunisasi
Tahu 1
Tidak Tahu 2
 Kondisi Kesehatan Umum

Anak Usia Sekolah (Usia >6 s/d 12 tahun)

Anak Usia pola Makan kebiasaan Makan
No KK
Sekolah dalam Keluarga Yang Salah
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Ket. Kode

anak usia sekolah Kode

ya, ada 1
Tidak ada 2

Pola Makan Kode

Teratur 1
Tidak Teratur 2

Kebiasaan makan yang salah Kode

Ya 1
Tidak 2
 Kondisi Kesehatan Umum
Ket. Kode
Remaja (Usia >12 s/d 21 tahun)
Ada remaja Penggunaan Waktu Kebiasaan Remaja Jumlah Usia Remaja
No KK
dalam keluarga Senggang yang Kurang Baik dalam keluarga
1 ada
2 tidak ada
3
4 Penggunaan Waktu
5 Senggang
6 Keagamaan
7 Karang Taruna
8 Olahraga
9 Lain-lain
10
11 Kebiasaan Remaja
12 yang Kurang Baik
13 Merokok
14 Alkohol
15 Tidak ada
16 Lain-lain
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
Ket. Kode

Kode

1
2

Kode

1
2
3
4

Kode

1
2
3
4
 Kondisi Kesehatan Umum
Lansia (>55 tahun)
Ada lansia keluhan Pengetahuan Keluarga Bila Ada Posyandu Lansia Dikomu
No KK Dalam penyakit tentang Perubahan Pengetahuan Keluarga tentang
Keluarga lansia /Kondisi Lansia Manfaat Posyandu Lansia
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 Ket. Kode
Ada Posyandu Lansia Dikomunitas
Frekuensi Kunjungan Kepemilikan Jumlah Lansia
Kode
ke Posyandu KMS Dalam Keluarga
ada 1
tidak ada 2

keluhan penyakit lansia kode

hipertensi 1
asam urat 2
DM 3
rheumatik 4
asma 5

Kode
Pengetahuan Keluarga tentang
Perubahan/Kondisi Lansia 1
Tahu 2
Tidak Tahu

Bila Ada Posyandu Lansia Dikomunitas

Kode
Pengetahuan Keluarga tentang
Manfaat Posyandu Lansia 1
Tahu 2
Tidak Tahu

Kode
Frekuensi Kunjungan
ke Posyandu 1
Rutin (Tiap Bulan) 2
Tidak Rutin

Kode
Kepemilikan
KMS 1
Ya, Memiliki 2
Tidak Memiliki
 AKTIVITAS DAN OLAHRAGA

No KK Keluarga senang berolahraga semua keluarga mengikuti

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
 ket kode

keluarga senang berolahraga Kode

Ya 1
Tidak 2

semua keluarga mengikuti

Ya 1
Tidak 2