RM

Nama : ______________

Tgl Lahir : __________ L/P

PENGKAJIAN PRA BEDAH
No. RM : ______________
RSUD
WAIBAKUL

1. Anamnesa :
Keluhan Utama :
Riwayat Keluhan Sekarang :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Sosisal :

2. Pemeriksaan Fisik :

3. Hasil Pemeriksaan Penunjang :

a. Laboratorium
b. Usg
c. Rontgen

4. Diagnosa Pra Bedah :

5. Rencana Operasi :
a. Tindakan Prosedur :
b. Waktu dan Tempat :
6. Resiko dan Rencana Prosedur Operasi :
7. Alternatif :

8. Potensial Komplikasi :
9. Keuntungan Dari Prosedur Operasi ini:

10.Transfusion (optional) :
11.Catatan :
a. Telah dijelaskan kepada :
b. Sebagai (pasien, wali, keluarga) hubungan :
Tentang diagnosis, rencana operasi, resiko, alternatif, komplikasi, keuntungan
prosedur operasi.
 Dokter Operator

(.......................................)