Prosedur Tanggal Prosedur

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram di
atas adalah benar.

Pasien / wali : ________________________________Tanggal :_____________________

Nama dokter: _________________________________Tanggal :________________________

RM :
Nama : ______________

FORMULIR PENANDAAN
LOKASI OPERASI PRIA Tgl Lahir : __________ L/P

RSUD No. RM : ______________

WAIBAKUL
 RM :
Nama : ______________

FORMULIR PENANDAAN
LOKASI OPERASI WANITA Tgl Lahir : __________ L/P

RSUD No. RM : ______________

WAIBAKUL

Prosedur Tanggal Prosedur

Saya menyatakan bahwa lokasi operasi yang telah ditetapkan pada diagram di
atas adalah benar.

Pasien / wali : ________________________________Tanggal :_____________________

Nama dokter: _________________________________Tanggal :____________________