Contoh Peraturan Gubernur/ Bupati/ Walikota

CONTOH :
1.Judul ;

PERATURAN GUBERNUR/ BUPATI/ WALIKOTA

NOMOR ..../...../Tahun 2008

TENTANG
PERATURAN (POLA) TATA KELOLA
RUMAH SAKIT DAERAH X

GUBERNUR/BUPATI/WALIKOTA .............,

Menimbang:
Alasan perlunya dibuat peraturan Pola Tata Kelola

Mengingat:
Peraturan-peraturan yang menjadi dasar hukum dalam penyusunan
peraturan ini

------------------------- M E M U T U S K A N -----------------

Menetapkan: PERATURAN............. TENTANG PERATURAN TATA

KELOLA RUMAH SAKIT DAERAH X
2. Pembukaan ;
PENDAHULUAN

Pendahuluan memberikan gambaran mengenai rumah sakit tentang perlunya

perubahan pola pengelolaan rumah sakit, tugas, tanggung jawab, kewajiban dan
kewenangan organ-organ dalam rumah sakit tersebut, terutama Perubahan
pengelolaan khususnya Pola Pengelolaan Keuangan.

3. Batang tubuh ;
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Bab I adalah pengertian yang memuat penjelasan tentang istilah-istilah dan konsep-
konsep yang digunakan dalam peraturan Pola Tata Kelola Rumah Sakit (hospital by
laws)

BAB II
POLA TATA KELOLA KORPORASI
Bagian kesatu
(IDENTITAS)
Pasal 2
Memuat jati diri organisasi rumah sakit yang terdiri dari nama, jenis, kelas rumah
sakit, lokasi/alamat dan logo beserta maknanya.

Bagian kedua
VISI, MISI, NILAI-NILAI, FILOSOFI DAN MOTO
Pasal 3
Memuat visi, misi, nilai-nilai dan filosofi dan moto dari rumah sakit.
Bagian ketiga
KEDUDUKAN RUMAH SAKIT
Pasal 4
Dalam hal ini memuat kedudukan rumah sakit sebagai Satuan Kerja Perangkat
Daerah (SKPD) yang menerapkan pola pengelolaan keuangan sebagai Badan
Layanan Umum Daerah.....(propinsi, kabupaten/kota).

Bagian keempat
TUJUAN, TUGAS DAN FUNGSI RS
Pasal 5
Memuat tujuan, tugas pokok dan fungsi rumah sakit sebagai PPK-BLUD (Pasal 3,
Permendagri, No. 61. Tahun 2007)

Bagian kelima
KEDUDUKAN PEMERINTAH DAERAH
Pasal 6
Memuat kedudukan pemerintah daerah sebagai governing body, disebutkan
peran,tugas, kewenangan dan tanggungjawabnya terhadap rumah sakit

Bagian keenam
DEWAN PENGAWAS
Pasal 7
........................ Aturan dasar tentang dewan pengawas
Kriteria, Tugas Tanggungjawab dan Kewenangan, Masa Jabatan, Berhenti/
Pemberhentian, Mekanisme Kerja, Dll
Bagian ketujuh
Struktu Organisasi, Pejabat Pengelola Rumah Sakit: Komposisi Pejabat, Tata Cara
Pengankatan, Syarat Jabatan, Tugas dan Kewajiban, Tanggungjawan dan
Kewenangan.....

Pasal 8
Didalamnya disesuaikan dengan struktur organisasi dari rumah sakit yang
ditetapkan berdasarkan kompetensi dan kebutuhan praktek bisnis yang sehat. Bab
ini memuat komposisi pengelolaan rumah sakit, pengangkatan pejabat pengelola,
persyaratan pejabat pengelola, tugas dan kewajiban direktur, tanggung jawab
pejabat pengelola, hak-hak pejabat pengelola, larangan merangkap jabatan dan
pemberhentian pejabat pengelola dst.....(lihat pasal 34-42, permendagri No 61
Tahun 2007).
 Bagian kedelapan
Pengelompokan Fungsi Pelayanan dan Fungsi Pendukung

Pasal 9
Menggambarkan pembagian yang jelas dan rasional antara fungsi pelayanan dan
fungsi pendukung yang sesuai dengan prinsip pengendalian intern dalam rangka
efektivitas pencapaian organisasi (Pasal 32, Permendagri No 61 Tahun 2007). Untuk
menunjang pengelolaan kegiatan PPK-BLUD di rumah sakit, direktur membentuk
Komite Medik, Komite Keperawatan, Instalasi dan Satuan Pengawas Internal (SPI).

Bagian kesembilan
PROSEDUR KERJA
Pasal 10
Menggambarkan hubungan dan mekanisme kerja antar posisi jabatan dan fungsi
didalam organisasi (Pasal 32, Permendagri No 61 Tahun 2007)

Bagian kesepuluh
ESELONISASI.....
Pasal 11
Eselonisasi jabatan struktural di rumah sakit adalah ...........................

Bagian kesebelas
PENGELOLAAN SUMBER DAYA MANUSIA
Pasal 12
Merupakan pengaturan dan kebijakan yang jelas mengenai sumber daya manusia
yang berorientasi pada pemenuhan secara kuantitatif dan kualitatif/kompeten untuk
mendukung pencapaian tujuan organisasi secara efisien, efektif dan produktif.
(Pasal 32, Permendagri No 61 Tahun 2007).
 Bagian keduabelas
REMUNERASI
Pasal 13
Remunerasi adalah imbalan kerja yang dapat berupa gaji, tunjangan tetap,
honorarium, insentif, bonus atas prestasi pesangon, dan/atau pensiun yang
diberikan kepada pengawas, dewan pengelola BLUD, dan pegawai BLUD yang
ditetapkan oleh Kepala Daerah (Pasal 50-54, Permendagri No. 61 Tahun 2007).

Bagian ketigabelas
STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)
Pasal 14
Standar pelayanan minimal yang ditetapkan oleh Kepala Daerah harus
mempertimbangkan kualitas layanan, pemerataan, dan kesetaraan layanan serta
kemudahan untuk mendapatkan layanan dan memenuhi persyaratan, yaitu: fokus
pada jenis pelayanan; terukur; dapat dicapai; relevan dan dapat diandalkan; dan
tepat waktu (Pasal55-56, Permendagri No.61 Tahun 2007)

Bagian keempatbelas
TARIF LAYANAN
Pasal 15
Tarif layanan sebagai imbalan atas barang dan/jasa layanan yang diberikan disusun
atas dasar perhitungan biaya satuan per unit layanan atau hasil per investasi dana
yang ditetapkan dengan Peraturan Kepala Daerah dalam bentuk tarif (Pasal, 57-59,
Permendagri No. 61 Tahun 2007)

Bagian kelimabelas
PENGELOLAAN KEUANGAN
Pasal 16
Pengelolaan keuangan rumah sakit daerah berdasarkan PPK-BLUD mengenai
pendapatan dan biaya, perancanaan dan penganggaran, pelaksanaan angaran,
akuntansi, pelaporan dan pertanggungjawaban disesuaikan dengan ketentuan pasal
60-121, Permendagri No. 61 Tahun 2007.
 Bagian keenambelas
PENGELOLAAN SUMBER DAYA LAIN

Bagian Ketujuh belas

PENGELOLAAN LINGKUNGAN RS

Bagian Kedelapan belas

PRINSIP TATA KELOLA

Bagian Kesembilan belas

PEMBINAAN DAN PENGAWASAN

Pasal 17
Pembinaan teknis BLUD dilakukan oleh Kepala Daerah melalui Sekretaris Daerah,
sedangkan pembina keuangan daerah oleh Pembina Pengelola Keuangan Daerah
(PPKD).
- Pengawasan opoerasional dilakukan oleh Satuan Pengawas Internal (SPI).
- Pembinaan dan pengawasan juga dilakukan oleh Dewan Pengawas.

Bagian keduapuluh
EVALUASI DAN PENILAIAN KERJA
Pasal 18
Kinerja rumah sakit daerah dievaluasi dan dilakukan penilaian oleh kepala daerah
dan/atau dewan pengawas terhadap aspek keuangan dan non keuangan untuk
mengukur tingkat pencapaian hasil pengelolaan BLUD sebagaimana ditetapkan
dalam Renstra dan RBA.
Evaluasi dan Penilaian Kinerja aspek keuangan diukur berdasarkan tingkat
kemampuan BLUD dalam: rentabilitas, likuiditas, solvabilitas, dan kemampuan
penerimaan dari jasa layanan untuk membiayai pengeluran.
Evaluasi dan Penilain Kinerja aspek non keuangan diukur berdasarkan perspektif
pelanggan, proses internal pelayanan, pembelajaran dan pertumbuhan.

BAB III
POLA TATA KELOLA STAF MEDIK

Bagian kesatu
PENGANGKATAN DAN PENGANGKATAN KEMBALI STAF MEDIK
Pasal 19
Dalam bab ini diuraikan bahwa Kelompok Staff Medis (KSM) wajib membuat tata
cara dan persyaratan (administrasi dan kompetensi) untuk pengangkatan staff medis
dan pengangkatan kembali. Acuan penyusunan adalah standar profesi dan standar
kompentensi yang dikembangkan oleh masing-masing perhimpunan profesi. Dalam
pengangkatan dan pengangkatan kembali staff medis agar dibuat aturan apa dan
bagaimana peran dan tugas sub komite kredensial, komite medis, ketua Kelompok
Staf Medis dan Direktur Pelayanan Medis/Penanggungjawab bidang pelaynan
medik.

Bagian kedua
KATEGORI STAFF MEDIS
Pasal 20
Kategori staff medis di rumah sakit daerah terkait dengan status hubungan kerja,
kewenangan dan tanggung jawab staf medis tersebut. Kategori staf medis antara
lain: dokter tetap, organik, paruh waktu, tamu, spesialis konsultan, staf pengajar,
dokter umum di unit gawat darurat, dokter umum di unit pelayana intensif dan lain
sebagainya. Masing-masing kategori agar dijelaskan pengertiannya, kualifikasi, hak
dan tanggung jawabnya.

Bagian ketiga
KEWENANGAN KLINIS
Pasal 21
Mengatur mengenai pemberian kewenangan teknis untuk masing-masing
dokter/dokter gigi. Dijelaskan mengenai gambaran umum tentang kewengan klilnisk,
pengaturan temporary privilages, emergency privileges, provisional privileges.
Dalam bab ini diatur pula prosedur tentang pemberian dan pengakhiran ”previlege”
sebagai anggota staf medik.

Bagian keempat
PEMBINAAN
Pasal 22
Mengatur pembinaan melalui tindakan korektif yang terkait degnan pelaksanaan
pemberian kewenangan klinis. Hal-hal yang perlu diatur antara lain adalah
bagaimana melakukan investigasi, pelaporan, penangguhan dan lain-lain.

Bagian kelima
ORGANISASI STAF MEDIS DAN KOMITE MEDIS

Paragraf kesatu
Organisasi Staf Medis
Pasal 23
Mengatur mengenai pengorganisasian staff medis,

Paragraf Kedua
Komite Medis
Pasal 24
Mengatur mengenai pengorganisasian Komite Medis, tugas dan fungsi masa
jabatan dan Sub Komite yang ada dibawah Komite Medis

Paragraf Ketiga
Rapat-Rapat
Pasal 25
Mengatur mengenai rapat, antara lain ; rapat rutin, rapat khusus, persyaratan
quorum, notulen rapat, mekanisme pengambilan keputusan
 Bagian keenam
KERAHASIAAN DAN INFORMASI MEDIS
Pasal 26
Mengatur kerahasiaan pasien dan pemberitahuan informasi medis, terkait dengan
hak dan kewajiban rumah sakit, dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dokter gigi
spesialis, dan pasien.

Bagian ketujuh
PENGAWASAN
Pasal 27
Pelaksanaan pengawasan terhadap kinerja etik dan kinerja profesional diatur pada
bagian ini. Mulai dari siapa yang akan melaksanakan, bagaimana melaksanakan,
bagaimana laporan monitoring dibuat dan ditindak lanjuti.

1) Bagian kedelapan
2) SANKSI

Pasal 28

Sanksi yang dimaksud di sini terkait dengan clinical previlege.

BAB IV
KETENTUAN LAIN
Pasal 29
Mengatur review dan perubahan peraturan Pola Tata Kelola, kapan, siapa yang
mempunyai kewenangan dan bagaimana mekanisme perubahannya

BAB V
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 29
Yang diatur disini terkait dengan pemberlakuan peraturan Pola Tata Kelola

REFERENSI

1. Agus, D (2006), Mewujudkan Good Governance Melalui Pelayanan

Publik, Gadjah Mada University, Yogyakarta
2. Blum,J,D (2001), Hospital Bylaws, Not Just Words, But a Reflection of
Legal Realities, International Conference for Hospital Bylaws, Jakarta
3. Colley Jr, et al (2003), Corporate Governance, McGraw Hills, New York
4. Dahlan, S (2000), Hukum Kesehatan, Rambu-Rambu Bagi Profesi Medik,
Badan Penerbit Universitas Diponegoro, 2nd ed, Semarang
5. Bambang, S, SR (2005), Corporate Governance or Good Corruption
Governance; Pemaparan Kisah Klasik Yang Inspiratif, Gramedia, Jakarta
6. Djokosantoso, M (2005), Good Corporate Cultur Sebagai Inti Good
Corporate Governance,Gramedia,Jakarta
7. Djokosantoso, M (2005),Cultured; Budaya Organisasi Dalam Tantangan,
Gramedia,Jakarta.
8. Guwandi, J (2004), Merangkai Hospital Bylaws; Rumah Sakit Anda
Dengan HBL Versi Indonesia,FK UI, Jakarta
9. Houle, C, O (1997), Governing Boards, Jossey-Bass Publishers,
Sanfrancisco
10. Iman, ST & Amin, WT (2002), Membangun Good Corporate Governance,
Harvarindo, Jakarta
11. Indra, S & Ivan, Y (2006), Penerapan Good Corporate Governance;
Mengesampingkan Hak Istimewa Demi Kelangsungan Usaha, Kencana
Prenada Media, Jakarta
12. Indroharto (1994), Usaha Memahami Undang-Undang Tentang Peradilan
Tata Usaha Negara, Pustaka Sinar Harapan, Jakarta
13. Joko Widodo, MS (2001), Good Governance, Insan Cendikia, Jakarta
14. Karbala,H (1999), Peraturan Pemerintah Dan Perundangan Yang
Berkaitan Dengan Rumah Sakit Dan Hospital Bylaws, Seminar Sehari
Hospital Bylaws, Jakarta
15. Magula,M (1982), Understanding Organization, An Aspen Publication
Wakefield, 1st ed, Masacchusetts
16. Maureen, K, Robinson (2001), Nonprofit Boards That Work,John
Wiley&Sons, New York
17. Mas Achmad Daniri (2005), Good Coporate Governance; Konsep dan
Penerapannya Dalam Konteks Indonesia, Jakarta
18. Morris,R,C, Moritz, A,R (1971), Doctor and Patient and The Law, The C.V.
Morby Company, 5th ed, Saint Louis
19. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia No. 23 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum
20. Peraturan Menteri Dalam Negeri No. 61 Tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
21. Peraturan Menteri Keuangan No. 7 Tahun 2006 tentang Persyaratan
Administrasi Penetapan PK BLU
22. Prayitno et al (2005), Internalisasi Good Coporate Governance Dalam
Proses Bisnis, The Indonesian Institute for Corporate Governance, Jakarta
23. Sherry, Mc, R; Pearce, P; Tingle,J (2007), Clinical Gocernance, A Guide to
Implementatio for Healthcare Profesionals, Blackwell Publising, 2nd ed,
24. Siswanto Sutoyo & E John Aldridge (2005), Good Corporate Governance;
Tata Kelola Perusahaan Yang Sehat, Jakarta
25. Surya &Yustiavandana (2006), Penerapan Good Corporate Governance:
Mengesampingkan Hak Istimewa demi Kelangsungan Usaha, Kencana
Prenanda Media Group, Jakarta.
26. Syakhroza (2005), Corporate Governance; Sejarah dan Perkembangan,
Teori, Model dan Sistem Governance serta Aplikasinya pada Perusahaan
BUMN, Pidato Pengukuhan Guru Besar Tetap FE UI, UI Jakarta
27. White,C, H (1997), The Hospital Medical Staff, Delmar Publishers, An
International Thomson Publishing, Albany, Bonn, Boston, Cincinnati,
Detroit, London, Madrid, Melbourne, Mexico city, New York Pacific Grove,
Paris, San Fransisco, Singapore, Tokyo, Toronto, Washington
28. Yadav, H (2006), Hospital Management, University Malaya Press,
Kualalumpur
29. Yasni, (2005), Internalisasi Good Corporate Governance dalam Proses
Bisnis, The Indonesian Institute for Corporate Governance, Jakarta