Anda di halaman 1dari 1

PRAKTEK DOKTER

dr. I Putu Arya Winata


SIP : 444/30/Sip.Dr/III/2022
Jln. Gunung Pengsong, Gang II, Desa Telaga Waru Kecamatan Labuapi, Lombok – NTB

SURAT RUJUKAN
NO. SRJ/….….../PD-AW/……./20....

Kepada
Yth : …………………..……………………

Di –
Tempat

Mohon Pemeriksaan/Perawatan/Penderita Lebih Lanjut, Penderita :


Nama : ………………………………………………………..( L / P ) Umur : ………………..
Alamat Jalan :
Desa :
Kecamatan :..……………………………Kabupaten……………………………………

Pekerjaan :
Dengan Keluhan :………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………...................

Pemeriksaan Fisik :…………………………………………………………......................................


……………………………………………………………………………………..
Diangnosa : …………………………………………………………………………………..

Atas bantuan dan kerjasamanya kami sampaikan terima kasih.

Labuapi, …………………..………….

(……………………………………………….)

Anda mungkin juga menyukai