Angket penelitian rokok di masyarakat

Nama :
Umur :
1. Siapa yang memengaruhi anda untuk mulai merokok?
a.orang tua
b.diri sendiri
c.bingung
2. Apa yang anda rasakan ketika pertama kali merokok?
a.biasa saja
b.gembiri
c.tenang
3. Pada kondisi apa yang mendorong anda untuk merokok?
a.stress
b.gembira
c.tenang
4. Sejak kapan anda sudah merokok?
a.dari kecil
b.sejak remaja
c.setelah mempunyai pekerjaan
5. Biasanya anda dapat menghabiskan berpa banyak rokok sehari?
a.kurang dari satu bungkus
b.satu bungkus
c.lebih dari satu bungkus
6. Apakah anda pernah mempunyai niat untuk berhenti merokok?
a.ya
b.tidak
7. Berapa uang yang anda keluarkan untuk membeli rokok dalam sehari?
a.kurang dari Rp.20.000
b.Rp.20.000
c.lebih dari RP.20.000
8. Kenapa anda masih merokok?
a.kebiasaan
b.kecanduan
c.merasa ada yang kurang jika tidak merokok
9. Siapa sajakah anggota keluarga anda yang merokok?
a.ayah
b.ibu
c.kakak/adik
10. anda merokok saat atau sesudah minum kopi?
a.saat minum kopi
b.setelah minum kopi
c.tidak pernah