SURAT KUASA AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini adalah ahli waris yang sah dari
almarhum Drs. Suraji, M.Si yang meninggal dunia pada tanggal 07 Juli 2021 di Dusun
Kambangan, RT/RW 001/002, Desa Lamongrejo, Kabupaten Lamongan. Berdasarkan
Surat Kematian dari Kepala Desa No. 470/388/413.304.10/2021, Dengan ini
menyatakan dengan sebenarnya bahwa hubungan kami dengan almarhum Drs. Suraji,
M.Si adalah sebagai berikut :

1. KASTUMI NURWANTI, S.Pd ( ISTRI )

2. RIFNIDA KUMALA SAPUTRI ( ANAK PERTAMA )
3. ADITYA NANDA SAPUTRA, S.Kom ( ANAK KEDUA )

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk mengambil
simpanan tabungan No. Rekening 0282092833 atas nama Suraji di Bank JATIM yang
ditunjuk untuk mengambil simpanan serta menandatangani formulir yang diperlukan,
untuk hal tersebut diatas kami sepakat menunjuk atau memberikan kuasa kepada salah
seorang ahli waris tersebut diatas yaitu : Kastumi Nurwanti, S.Pd.

Ngimbang, 03 Agustus 2021

Mengetahui,
Yang Memberi Kuasa :
ANAK PERTAMA ANAK KEDUA

RIFNIDA KUMALA SAPUTRI ADITYA NANDA SAPUTRA, S.Kom

Yang Diberi Kuasa :

ISTRI

KASTUMI NURWANTI, S.Pd