Prihahal Permohonan Biaya Pendidikan Kepada

Yth. Bapak Bupati Kutai Barat

Cq Kepala Bagian Kesrasos
Sekretariat Kab. Kutai Barat
Di –
Sendawar
Dengan Hormat ,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Novita Asmiranti
Universitas : Politeknik Kesehatan Kemenkes Kalimantan Timur
Jurusan : Sarjanan Terapan Kebidanan
Telp/ Hp : 081253989832
Alamat Asal
 Kecamatan : Melak
 Kabupaten : Kutai Barat
Nama Orang Tua : Ayah : Asmudin Nur / Ibu : Nor Sehan ( Alm)
Pekerjaan Orang Tua : Swasta
Dengan ini mengajukan permohonan bantuan dana biaya Pendidikan kepada Pemerintah
Kabupaten Kutai Barat tahun Anggaran 2022. Dan sebagai prtimbangan permohonan ini, maka
Bersama ini saya lampirkan :

1. Foto Copy KTP

2. Foto Copy Kartu Mahasiswa
3. Foto Copy Kartu Keluarga
4. Foto Copy Buku Tabungan dan Nomor Rekening Bank Kaltim ( BPD)
5. Rincian Anggaran Biaya RAB
6. Foto Copy Kartu Hasil Study Akhir
7. Surat Keterangan Aktif Kuliah dari Fakultas Tahun 2022 ( Asli )
8. Surat Pernyataan Bahwa Tidak menerima Bantuan Pendidikan / Beasiswa dari pihak
manapun
9. Surat keterangan Tidak Mampu dari Petinggi / Kelurahan di Ketahui dari Kecamatan
( SKTM) Tahun 2022 ( Asli )
10. Materai 10.000 sebanyak 4 Lembar
11. Foto Copy Kwitansi Pembayaran SPP / Biaya Kuliah Tahun 2021 dan Tahun 2022

Demikian Permohonan ini saya sampaikan dengan harapan dapat dikabulkan , atas perhatian
dan panduannya tidak lupa saya ucapkan terima kasih.

Sendawar, 20 Juni 2022

Mengatahui
Pemohon
Ketua RT 19

……………… Novita Asmiranti