Crs DHF New
Crs DHF New
Oleh:
Pembimbing:
RSUP.DR.M.DJAMIL PADANG
2018
KATA PENGANTAR
Puji dan syukur kepada Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan
karuniaNya sehingga laporan kasus yang berjudul “Dengue Hemorrhagic Fever”
ini dapat penulis selesaikan. Makalah ini merupakan salah satu syarat untuk
mengikuti kepaniteraan klinik di bagian Ilmu Penyakit Dalam RSUP dr. M.
Djamil, Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang. Terima kasih penulis
ucapkan kepada semua pihak yang telah banyak membantu menyusun makalah
ini, khususnya kepada dr. Eka Kurniawan Sp.PD selaku preseptor dan juga kepada
rekan-rekan dokter muda.
Penulis
BAB 1
PENDAHULUAN
virus dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypty. Infeksi virus dengue
penyakit yang paling ringan (mild undiffrentiated febrile illness), demam dengue,
demam berdarah dengue (DBD) sampai demam berdarah dengue disertai syok
(vascular).7
fever/ DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan
manifestasi klinis demam, nyeri oto dan/ nyeri sendi yang dsertai leukopenia,
atau penumpukan cairan di rogga tubuh. Sindrom renjatan dengue ( dengue shock
syndrome)/ DSS adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan atau
Menemukan virus dengue pada penderita hanya dapat dilakukan isolasi virus,
deteksi antigen virus dengue dalam serum atau jaringan tubuh, dan deteksi
antibodi spesifik dalam serum penderita. Tatalaksana terhadap penyakit Demam
Virus dengue dilaporkan telah menjangkiti lebih dari 100 negara, terutama
di daerah perkotaan yang berpenduduk padat dan pemukiman di Brazil dan bagian
lain Amerika Selatan, Karibia, Asia Tenggara, dan India. Jumlah orang yang
rumah sakit dan mengakibatkan 22.000 kematian setiap tahun; diperkirakan 2,5
miliar orang atau hampir 40 persen populasi dunia, tinggal di daerah endemis
setempat.8
Jumlah kasus DBD tidak pernah menurun di beberapa daerah tropik dan
terjadi tahun 1998 dan 2004 dengan jumlah penderita 79.480 orang dengan
kematian sebanyak 800 orang lebih. Pada tahun-tahun berikutnya jumlah kasus
terus naik tapi jumlah kematian turun secara bermakna dibandingkan tahun 2004.
Misalnya jumlah kasus tahun 2008 sebanyak 137.469 orang dengan kematian
1.187 orang atau case fatality rate (CFR) 0,86% serta kasus tahun 2009 sebanyak
Laporan kasus ini ditulis dengan menggunakan metode tinjauan pustaka yang
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
mempunyai 4 jenis serotipe yaitu DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4, melalui
perantara gigitan vektor nyamuk Aedes aegypti (Stegomiya aegypti) atau Aedes
virus dengue yang ditandai oleh demam 2 – 7 hari, yang timbul mendadak, tinggi,
terus – menerus dan ditambah dengan adanya 2 atau lebih gejala lain yaitu
hematemesis, atau melena) maupun berupa uji tourniquet positif, nyeri kepala,
atau lebih manifestasi klinis ditambah dengan bukti perembesan plasma dan
trombositopenia.1,2
penurunan suhu tubuh (fase kritis), yaitu pada hari sakit ke 4-5 (rentang hari ke 3-
7), dan sering kali didahului oleh tanda bahaya (warning signs).2
2.2 Epidemiologi
Demam dengue merupakan penyakit infeksi virus mosquito-borne yang
kali lipat dengan penyebaran yang meluas ke berbagai negara baru dengan
70% populasi yang berada dalam resiko terinfeksi dengue berada di kawasan
asia tenggara dan pasifik bagian barat. Semenjak tahun 2000 angka kematian
akibat dengue mencapai rata rata 1% di area ini, namun di Indonesia, India dan
Tahun 2008 telah dilaporkan jumlah kasus DBD 137.469 orang, kemudian
meningkat pada tahun 2009 dan 2010. Pada tahun 2011 terjadi penurunan kasus
lebih dari setengahnya, namun meningkat kembali tahun 2012. Walaupun angka
0,89%.
2.3 Etiologi
Etiologi penyakit DHF adalah virus dangue termasuk famili
DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Indonesia memiliki keempat serotipe virus dengue
ini. Virus dengue termasuk dalam kelompok virus yang relatif labil terhadap suhu
dan faktor kimiawi lain serta memiliki masa viremia yang pendek. Virion virus
dengue tersusun oleh genom RNA yang dikelilingi oleh nukleokapsid, ditutupi
oleh suatu selubung dari lipid yang mengandung dua protein yaitu selubung
Jika seseorang terinfeksi pertama kali (primer) dengan satu serotipe maka
tersebut, tetapi pada infeksi sekunder dengan serotipe virus yang berbeda
2.4 Klasifikasi
2.5 Patofisiologi
a. Volume Plasma
membedakan antara demam dengue (DD) dengan demam berdarah dengue (DHF)
akan merembes selama perjalanan penyakit mulai dari awal masa demam dan
mencapai puncak pada masa syok. Pada kasus berat, syok terjadi secara akut, nilai
meningkatnya berat badan, ditemukan cairan yang tertimbun dalam rongga serosa
sebagian besar kasus DBD. Nilai trombosit mulai menurun pada masa demam
dan mencapai nilai terendah pada masa syok. Trombositopenia diduga disebabkan
sistem komplemen, kerusakan sel endotel dan aktivasi sistem pembekuan darah
secara bersamaan atau secara terpisah. Lebih lanjut fungsi trombosit pada DHF
c. Sistem Komplemen
hipovolemik. Komplemen juga bereaksi dengan epitop virus pada sel endotel,
2.6 Patogenesis
syndrome (DSS) masih merupakan masalah yang kontroversial. Dua teori yang
berulang dengan serotipe virus dengue yang heterolog mempunyai risiko berat
yang lebih besar untuk menderita DHF atau DSS. Antibodi heterolog yang
telah ada sebelumnya akan mengenai virus lain yang akan menginfeksi dan
dari membran sel leukosit terutama makrofag. Sifat antibodi yang heterolog
dengan menghasilkan titer tinggi antibodi IgG anti dengue. Terbentuknya virus
yang akan meningkatkan infeksi dan replikasi virus dengue di dalam sel
serosa (efusi pleura, asites). Virus dengue dapat mengalami perubahan genetik
akibat tekanan sewaktu virus mengadakan replikasi baik pada tubuh manusia
maupun pada tubuh nyamuk. Ekspresi fenotipik dari perubahan genetik dalam
genom virus dapat menyebabkan peningkatan replikasi virus dan viremia,
kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan
perdarahan pada DHF. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan
ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain. Hal ini
sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik.
(akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dan kerusakan dinding endotel kapiler.
Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan infeksi
dengue, yaitu:
bergejala, demam yang tidak khas/sulit dibedakan dengan infeksi virus lain
syndrome.
timbul saat demam reda. Gejala dari saluran pernapasan dan saluran cerna sering
dijumpai.2
b. Demam dengue (DD)
kurva kontinua), bifasik, biasanya berlangsung antara 2 – 7 hari. Pada hari ketiga,
sakit pada umumnya suhu tubuh menurun, namun masih di atas normal, kemudian
suhu naik kembali, pola ini disebut sebagai demam pola bifasik. Demam disertai
dengan myalgia, sakit punggung, atralgia, muntah, fotofobia dan nyeri retroorbital
pada saat mata digerakkan. Pada hari sakit ke 3-4 timbul ruam kulit
berupa uji tourniquet yang positif ( ≥ 10 ptekie dalam area 2,8 x 2,8 cm) atau
Manifestasi DHF dimulai dengan demam tinggi, 2-7 hari. Demam disertai
gejala lain yang sering ditemukan pada demam dengue seperti muka kemerahan,
anoreksia, nyeri kepala, dan nyeri otot dan sendi. Gejala lain dapat berupa nyeri
epigastrik, mual, muntah, nyeri di daerah subcostal kanan atau nyeri abdomen
difus, kadang disertai sakit tenggorok. Faring dan konjungtiva yang kemerahan.
ptekie spontan, yang ditemukan pada ekstremitas, ketiak, muka, palatum lunak.
kanan. 2
Terdapat tiga fase dalam perjalanan penyakit, meliputi fase demam, kritis,
1. Fase demam
menghilangnya demam. Penurunan demam terjadi secara lisis, artinya suhu tubuh
keringat dan perubahan pada laju nadi dan tekanan darah, hal ini merupakan
gangguan ringan system sirkulasi akibat kebocaran plasma yang tidak berat. Pada
kasus sedang sampai berat terjadi kebocoran plasma yang bermakna sehingga akan
yang tinggi. 2
2. Fase kritis
Fase kritis terjadi pada saat perembesan plasma yang berawal pada masa
transisi dari saat demam ke bebas demam (disebut fase time of fever
yaitu dengan mengenal tanda dan gejala yang mendahului syok. Warning signs
umumnya terjadi menjelang akhir fase demam, yaitu antara hari sakit ke 3 – 7.
Muntah terus menerus dan nyeri perut hebat merupakan petunjuk awal perembesan
plasma dan bertambah hebat saat pasien masuk ke keadaan syok. Pasien tampak
semakin lesu, tetapi pada umumnya tetap sadar. Perdarahan mukosa spontan atau
trombosit yang cepat dan progresif menjadi di bawah 100.000 sel/mm3 serta
kenaikan hematocrit di atas dasar merupakan tanda awal perembesan plasma, dan
paling awal yang sensitive dalam mendeteksi perembesan plasma yang umumnya
tekanan darah serta volume nadi, oleh karena itu, pengukuran hematocrit berkala
sangat penting, apabila makin meningkat berarti kebutuhan cairan intravena untuk
mempertahankan intravascular bertambah, sehingga penggantian cairan yang
Keadaan umum dan nafsu makan membaik, gejala gastrointestinal mereda, status
atau mungkin lebih rendah karena efek dilusi cairan yang direabsorbsi. Jumlah
leukosit mulai meningkat segera setelah penurunan suhu tubuh akan tetapi
jatuh ke dalam syok dekompensasi yang dapat berupa syok hipotensif dan
criteria DBD disertai kegagalan sirkulasi dengan manifestasi nadi cepat dan lemah,
tekanan darah turun, hipotensi dibandingkan standar sesuai dengan umur, kulit
2.8 Diagnosis
Diagnosis klinis demam dengue:
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena; maupun berupa uji
tourniquet positif
rumah.
epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis, dan atau melena; maupun berupa uji
tourniquet positif
rumah.
5. Hepatomegali
- Hipoalbuminemia, hipoproteinemia
dan tanda lain, ditambah bukti perembesan plasma dan trombositopenia cukup
Tanda bahaya :
1. Klinis :
- Letargi, gelisah
- Perdarahan mukosa
- Pembesaran hati
- Akumulasi cairan
- Oliguria
2. Laboratorium :
trombosit
Syok Terkompensasi
1. Takikardi
2. Takipnea
5. Kulit dingin
7. Gelisah
Syok Dekompensasi
1. Takikardi
2. Hipotensi
4. Pernafasan kusmaull
5. Sianosis
7. Profound shock: nadi tidak teraba dan tekanan darah tidak terukur
Pemeriksaan Penunjang
diagnosis infeksi dengue. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah : (1) isolasi
dengan pemeriksaan NS-1 antigen virus dengue, (4) deteksi respon imun serum
berupa pemeriksaan serologi IgG dan IgM anti dengue, (5) analisis parameter
trombosit.2
penurunan jumlah leukosit yang mencapai titik terendah pada akhir fase demam.
Perubahan jumlah leukosit (< 5.000 sel/mm3) dan rasio antara neutrophil dan
perembesan plasma. PAda awal fase demam juga jumlah trombosit normal,
ditemukan pada DD, namun selalu ditemukan pada DHF. Penurunan trombosit
yang mendadak di bwah 100.000/mm3 terjadi pada akhir fase demam memasuki
fase kritis atau saat penurunan suhu. Trombositopenia pada umumnya ditemukan
pada hari sakit ketiga sampai kedelapan, dan sering mendahului peningkatan
awal demam juga ditemukan nilai hematocrit masih normal. Peningkatan ringan
Peningkatan hematocrit lebih dari 20% merupakan tanda dari adanya kebocoran
lebih dari 20% merupakan bagian dari diagnosis klinis DHF. 2 Pemeriksaan
radiologi juga dilakukan untuk menunjang diagnosis. Pemeriksaan foto dada dalam
20%-40%
2.9 Tatalaksana
Gambar 5. Tatalaksana cairan pada pasien dewasa dengan kecurigaan DBD tanpa syok
Gambar 6. Tatalaksana DBD pada pasien dengan peningkatan Ht > 20%
6. Tidak tampak distress pernafasan yang disebabkan efusi pleura atau asites
Apabila masih rendah namun klinis baik, pasien boleh pulang dengan
selama 1-2 minggu (sampa trombosit normal). Pada umumnya apabila tidak ada
penyulit atau penyakit lain yang menyertai (misalnya ITP), trombosit akan
2.10 Komplikasi
1. Demam Dengue :
1. Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DBD dengan atau tanpa syok.
ginjal akut.
3. Edema paru dan/ atau gagal jantung seringkali terjadi akibat overloading
pemberian cairan
berkepanjangan dan
LAPORAN KASUS
1. Identitas Pasien
Nama : Tn. M
Usia : 32 tahun
JenisKelamin : Laki-laki
Alamat : Jambi
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
PendidikanTerakhir :
Suku : Minangkabau
Nomor MR : 01 01 49 17
2. Anamnesis
Seorang laki-laki, 32 tahun datang ke IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang pada
a. KeluhanUtama
b. Riwayat PenyakitSekarang
- Demam sejak 6 hari yang lalu, demam tinggi (400C), disertai menggigil,
- Mual dirasakan pasien sejak 6 hari yang lalu, tetapi tidak disertai muntah
- Pasien merasa letih, lemah dan lesu sejak 6 hari yang lalu
(-)
- Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien
e. Riwayat Pengobatan
- Rumah pasien kurang memiliki ventilasi yang cukup dan didepan rumah pasien
3. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Umum
Vital Sign
TekananDarah : 120/70
Nadi : 65x/menit
Suhu : 38 oC
Kulit
Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening coli, aksila, inguinal
Kepala
Normocephal
Rambut
Mata
Hidung
Tenggorokan
Leher
Paru
Inspeksi : simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis.
Jantung
Palpasi : Pulsasi iktus teraba kuat angkat, Iktus teraba 1 jari medial dari
Atas : RIC II
Palpasi : Hepar teraba 1 jari dibawah arcus costarum, lien tidak teraba,
Perkusi : timpani
Punggung
Alat Kelamin
Tidak Diperiksa
Anus
Tidak Diperiksa
Anggota Gerak
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
4. Diagnosis Kerja
- DHF Grade II
- Hepatitis Dengue
5. Diagnosis Banding
- Malaria
6. Penatalaksanaan
-1st/ MB
- Domperidone 3x4 mg
- Paracetamol 3x500 mg
BAB 4
DISKUSI
demam tinggi, terus menerus, disertai menggigil, dan tidak berkeringat malam.
Manifestasi DHF dimulai dengan demam tinggi, 2-7 hari serta gejala klinik yang
tidak spesifik seperti anoreksia, lemah, nyeri kepala. Demam sebagai gejala utama
Buang air besar dan buang air kecil normal. Demam disertai gejala lain
yang sering ditemukan pada demam dengue seperti muka kemerahan, anoreksia,
nyeri kepala, dan nyeri otot dan sendi. Ini merupakan gejala khas yang dapat
ditemukan pada demam yang disebabkan oleh virus. Gejala lain dapat berupa nyeri
epigastrik, mual, muntah, nyeri di daerah subcostal kanan atau nyeri abdomen
Pada keluarga, tidak ada anggota keluarga yang menderita DHF, tetapi
disekitar rumah pasien banyak terdapat genangan air dan kebiasaan pasien yang
yang senang berada di air yang tergenang, tempat gelap, dan dan tempat- tempat
yang padat. Saat nyamuk menghisap darah manusia yang sedang mengalami
viremia, virus masuk ke dalam tubuh nyamuk, yaitu dua hari sebelum timbul
20 x/menit, suhu 38º C, berat badan 60 kg, tinggi badan 165 cm. Pada
pemeriksaan khusus anemis (-), sklera ikterik (-), mata cekung tidak ada, cor dan
pulmo dalam batas normal, abdomen supel, nyeri tekan epigastrium (-) dan pada
tanda infeksi virus seperti adanya demam tinggi yang mendadak disertai gejala
nyeri sendi, dan anoreksia. Hasil ini dapat memperkuat kemungkinan terjadinya
infeksi virus berupa DHF. Apabila ditemukan gejala demam ditambah dengan
adanya 2 / lebih gejala dan tanda lain, ditambah bukti perembesan plasma dan
ditemukan demam berlangsung sudah 6 hari, tinggi terus menerus, ptekie positif,
adanya bercak perdarahan di kedua tangan, dan dari hasil laboratorium didapatkan
Grade II.
Hasil yang normal/ turun dapat disebabkan oleh berbagai sebab, seperti
hemokonsentrasi yang terjadi masih minimal, sehingga hasil lab yang didapatkan
masih dalam batas normal. Hal ini juga dapat terjadi jika sudah terdapat
perdarahan di organ dalam, seperti di dalam saluran cerna. Jika terjadi perdarahan
maka sebanyak apapun perdarahan yang terjadi hematokrit hasilnya akan tetap
normal, karena darah yang keluar saat perdarahan adalah whole blood, berbeda
jika yang terjadi kebocoran plasma, jika plasma bocor, maka konsentrasi darah
pasien DBD normal bisa jadi karena pasien tersebut sudah mendapat penanganan
awal sebelumnya berupa terapi cairan sebelum dirujuk. Pada pasien DHF hal yang
Tatalaksana yang diberikan pada pasien ini antara lain terapi cairan agar
cairan infus RL 6 jam/ kolf, serta dianjurkan untuk banyak minum air putih.
karena DHF merupakan infeksi virus /self limited disease, maka terapi spesifik
untuk DHF ini tidak ada. Demam pada pasien diatasi dengan pemberian
cairan. Penyebab kematian pada DBD adalah terjadinya Dengue Shock Syndrome/
DSS, akibat terjadinya kebocoran plasma tersebut. Kematian karena DBD banyak
terjadi pada anak. DSS sebenarnya dapat dicegah dengan pemberian cairan
faktor yaitu umur pasien, seberapa cepat mengenali kebocoran plasma, ada atau
tidaknya tanda-tanda bahaya DHF dan apakah sudah terdapat komplikasi dimana
paling sering adalah DSS. Dengan deteksi dini pada kebocoran plasma yang baik
maka pengobatan atau terapi cairan yang adekuat dan pengobatan suportif yang
baik dapat diberikan sehingga dapat menurunkan angka kematian dan kecacatan
akibat DHF. Maka prognosis pada pasien ini quo ad vitam dubia ad bonam dan
Hal lain yang harus diperhatikan pada pasien dengan DBD adalah edukasi
mengenai penyakit DBD itu sendiri. Mulai dari penyebabnya, bagaimana dapat
terjadinya DBD, apa saja gejala dan tanda yang dapat muncul, serta tanda bahaya
menutup tempat penampungan air). Selain itu juga melakukan beberapa plus
Pemeriksaan Urin
1. Tes Proteinuria
Pemeriksaan Hb Sahli
Hasil pemeriksaan Hb
Hasil : Hb 10
Pemeriksaan LED
Hasil pemeriksaan Led
Hasil LED : 40
DAFTAR PUSTAKA
5. Soedarmo S., Gama H., Hadinegoro SR. 2008. Buku Ajar Infeksi dan
Pediatri Tropis Edisi 2. Jakarta: IDAI.