SURAT PERNYATAAN

KESEDIAAN MENGURUS IMB (Izin Mendirikan Bangunan)

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :

NIK :

Alamat :

Nama Usaha :

Alamat Usaha :

No. HP :

Dengan ini menyatakan bahwa bersedia untuk mengurus Izin Mendirikan Bangunan
(IMB) terhitung 3 Bulan dari pernyataan ini dibuat, sesuai dengan Peraturan Daerah
Kabupaten Buleleng Nomor 1 Tahun 2015 tentang Bangunan Gedung dan Peraturan Bupati
Buleleng Nomor 48 Tahun 2017 tentang Pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Buleleng
Nomor 1 Tahun 2015 tentang Bangunan Gedung. Jika dalam jangka waktu yang ditentukan
tidak mengurus IMB maka Ijin akan di tindaklanjuti kembali.

Demikian surat pernyataan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Singaraja, 2022

Materai 10.000

( )