RESUME MEDIS NAMA :

RAWAT INAP NO.RM :

UMUR :
TGL MASUK :
TGL KELUAR :

RIWAYAT PEMERIKSAAN :

DIAGNOSA :

TINDAKAN :

HASIL LABORATORIUM :

PERJALANAN PENYAKIT :

KEADAAN PULANG :

PROGNOSA :

KOMPLIKASI :

ANJURAN/RENCANA LANJUT :

OBAT-OBAT WAKTU PULANG :

Dokter yang memeriksa

(……………………………………)