Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo 736 Gresik Telp. (031) 3958599, 3958499 Hp.

082233333354

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ny. Sukmawati Wulansari

Umur : 32 Tahun
Alamat : Padek RT. 02 RW. 07 , Creme

Dengan ini menyetujui untuk ditempatkan di ruangan rawat inap yang

bersebelahan dengan pasien yang terkonfirmasi Positif COVID-19.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, 15 Juli 2020

12.45 WIB

Suami Pasien Pasien

(..................................) (..................................)