Anda di halaman 1dari 1

PEMERIKSAAN FISIK Form 15

Kepala Leher : Punggung :

Dada : Anggota Gerak :


Cor Pulmo

Perut : Genitalia :

PEM. PENUNJANG :

DIAGNOSA :
TINDAKAN

ICD X TERAPI

TINDAK LANJUT
Boleh Pulang RINGKASAN
Rujukn Ke Rs
(Beri Tanda √)

Selesai penanganan
Bandung Barat ……………………………………
Tanggal : ……………….
Jam : ………………..

…………………………………………………..
(NAMA JELAS DOKTER/PERAWAT)

Anda mungkin juga menyukai