Perut : Genitalia :
PEM. PENUNJANG :
DIAGNOSA :
TINDAKAN
ICD X TERAPI
TINDAK LANJUT
Boleh Pulang RINGKASAN
Rujukn Ke Rs
(Beri Tanda √)
Selesai penanganan
Bandung Barat ……………………………………
Tanggal : ……………….
Jam : ………………..
…………………………………………………..
(NAMA JELAS DOKTER/PERAWAT)