CATATAN MEDIS
UNIT PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Nama KK : ......................................... No. RM :
Nama Pasien :..........................................L/P STATUS INTRA ORAL
Umur :..........................................
Alamat :..........................................
Rt : Rw : Kel :
Kec : Kota :
Pekerjaan :..........................................
Riwayat Penyakit Umum :..................