Anda di halaman 1dari 2

Form 9

CATATAN MEDIS
UNIT PEMERIKSAAN GIGI DAN MULUT
Nama KK : ......................................... No. RM :
Nama Pasien :..........................................L/P STATUS INTRA ORAL
Umur :..........................................
Alamat :..........................................
Rt : Rw : Kel :
Kec : Kota :
Pekerjaan :..........................................
Riwayat Penyakit Umum :..................

Occlusi : normal bite / cross bite steep bite


Torus palatinus : tidak ada / kecil / sedang / besar
Multiple torus mandibularis : tidak ada / sisi kiri / sisi kanan / kedua sisi
Palatum : dalam / sedang / rendah
Diastema : tidak ada / ada ………………..
Gigi anomaly : tidak ada / ada ………………..
Lain-lain :……………………………………
D : ……. M : ……. F : …….
d : …….. e : …….. f : ……..
No Tanggal S (Anamnesa) O (Pemeriksaan Fisik) A (Diagnose & Tindakan) P (Tindak Lanjut / Terapi) Paraf Pemeriksa
No Tanggal S (Anamnesa) O (Pemeriksaan Fisik) A (Diagnose & Tindakan) P (Tindak Lanjut / Terapi) Paraf Pemeriksa

Anda mungkin juga menyukai