Form 13

FORMULIR PEMBERIAN EDUKASI

NAMA :
TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
NO RM :
TANDA TANGAN DAN EVALUASI
TANGGAL NAMA JELAS (Beri Tanda √ )
MATERI EDUKASI
JAM PASIEN/ SUDAH EDUKASI
EDUKATOR
KELUARGA MENGERTI ULANG
…/…/20… - Penjelasan
Jam…… penyakit,penyebab tanda
dan gejalasserta prognosis
- Hasil pemeriksaan
- Tindakan medis
- Kompikasi yang mungkin
terjadi
- Efek samping/ resiko
pengobatan
- Penangananan dan cara
perawatan di rumah
- Target / rencana terapi
- Lain-lain :
……………………..
…/…/20… - Penjelasan penyakit,
Jam…… penyebab, tanda dan
gejala prognosis
- hasil pemeriksaan
- tindakan medis
- komplikasi yang mungkin
terjadi
- efek samping/ resiko
pengobatan
- penanganan dan cara
perawatan di rumah
- target/ rencana terapi
- lain-lain :
……………………

…/…/20… - penjelasan penyakit,

Jam…… penyebab, tanda dan
gejala prognosis
- hasil pemeriksaan
- tindakan medis
- komplikasi yang mungkin
terjadi
- efek samping/ resiko
pengobatan
- penanganan dan cara
perawatan di rumah
- target/ rencana terapi
- lain-lain :
……………………….