FORMULIR PENDAFTARAN UKMPPD PERIODE FEBRUARI 2021

1. Universitas : Universitas Malahayati

2. NIM : 0210091190117360356
3. Nama Lengkap : PUTRI WULANDARI
Nama sudah sesuai dengan Ijazah sarjana dan data PD-Dikti (forlap.dikti.go.id/mahasiswa)
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Kota tempat lahir : Tulang Bawang Tanggal Lahir : 04-09-1995
6. Pendidikan Sarjana di Universitas Malahayati

a. Lulus bulan September Tahun 2017

7. Email : putriwulandari113@gmail.com
8. Alamat

a. Propinsi : LAMPUNG Kabupaten/Kota : BANDAR LAMPUNG

b. Kecamatan : TANJUNG SENENG Kelurahan/Desa : LABUHAN DALAM
c. Jalan atau RT/RW : Jl melati labuhan dalam nomer 24 RT 002

9. Pilihan ujian

a. CBT : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

Usulan tempat ujian BANDAR LAMPUNG - LAMPUNG

b. OSCE : Ya, ujian ke 1 Sudah mengikuti ujian

10. Memilih ujian di hari Minggu karena saya berkeyakinan Advent

a. CBT : Tidak
b. OSCE : Tidak

Menyatakan bahwa saya masih belum lulus dan masih berstatus sebagai mahasiswa program profesi

dokter, dan telah menyelesaikan rotasi klinik. Seluruh data-data yang saya isikan adalah benar.

Kota ____________ tanggal ________________

tanda tangan ____________________________

NB : TIDAK BOLEH ADA ISIAN DAN CORETAN MANUAL SELAIN TANDA TANGAN PESERTA