PEMERINTAH KABUPATEN BLORA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BLORA

Jl. dr. Sutomo no 40 Blora
Telp. ( 0296 ) 531127
BLORA - 58211

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ /2022

DASAR 1 Peraturan Daerah Kabupaten Blora Nomor 10 Tahun 2021 tentang Anggaran dan belanja daerah Kabupaten
Blora Tahun Anggaran 2022
2 Peraturan Bupati Blora Nomor 58 Tahun 2021 tanggal 28 Desember 2021 tentang Penjabaran Anggaran
pendapatan Dan Belanja Daerah kabupaten Blora Tahun Anggaran 2022
3 Pengesahan DPA SKPD Tahun 2022 Nomor 900/4643/2021 Tanggal 29 Desember 2021

MEMERINTAHKAN :

NO NAMA PANGKAT/GOL NIP JABATAN

1 DANI SUKASARI,S.Kep.,Ns. - - Perawat

UNTUK 1 Melaksanakan Kegiatan Investigasi Kontak Penderita Baru TBC

Nama : Ny. Parjo
Alamat : Dusun Bapangan Desa Mendenrejo RT.06/RW.02
Pada Tanggal : 8-Apr-22
2. Melaporkan kepada pejabat setempat guna pelaksanaan tersebut;
3. Melaporkan hasil pelaksanaan tugas kepada pemberi tugas;
4. Perintah ini dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab;
5. Apabila terdapat kekeliruan dalam Surat Perintah Tugas ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.
Blora : 08 April 2022

KEPALA DINAS KESEHATAN

KABUPATEN BLORA

EDI WIDAYAT, S.Pd, M. Kes, M.H

Pembina Tingkat I
NIP.19691025 198903 1 004
Telah Tiba Di : Desa Mendenrejo
Pada Tanggal : 08 April 2022
Mengetahui
Kepala Desa Mendenrejo

SUPARI
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. dr. Sutomo no. 40 Blora Telp. (0296) 531127

Kode No :
Nomor :
SURAT PERJALANAN DINAS
(SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen JOKO HERI BUDI SANTOSO S Kep Ners M Si
2 Pegawai Yang Melaksanakan Perjalanan Dinas
a Nama DANI SUKASARI,S.Kep.,Ns.
b NIP -
c Pangkat/Golongan -
d Jabatan Perawat
e Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
3 Maksud Perjalanan Dinas Investigasi Kontak Pasien TBC
4 Alat Angkutan Yang Dipergunakan Umum
5 a Tempat Berangkat Puskesmas Menden
b Tempat Tujuan Desa Mendenrejo
6 a Lama Perjalanan Dinas 1(satu ) hari
b Tanggal Berangkat 8-Apr-22
c Tanggal Harus Kembali 8-Apr-22
7 PENGIKUT
TINGKAT BIAYA TANDA-
NAMA NIP GOL KET
PERJALANAN DINAS TANGAN

1
2
3
4
8 Pembebanan Anggaran
APBD 2022
- Kegiatan Pengelolaan Yankes Orang dengan Terduga
Tuberkulosis

9 Keterangan lain-Lain

Dikeluarkan di : Blora
Pada tanggal : 08 April 2022

PELAKSANA PERJALANAN DINAS PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

DANI SUKASARI,S.Kep.,Ns. Joko Budi Heri Santoso,S Kep,Ners,M.Si

NIP.- NIP.19681105 199003 1 004
 Berangkat dari
I.    (Tempat : Puskesmas Menden
     Kedudukan)

Ke : Desa Mendenrejo
Pada tanggal
: 8-Apr-22
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BLORA

EDI WIDAYAT, S.Pd, M.Kes, M.H

Pembina Tk 1
NIP. 19691025 198903 1 004
II.    Tiba di : Desa Mendenrejo Berangkat Dari : Desa Mendenrejo
Pada tanggal Ke
: 8-Apr-22 : Puskesmas Menden
Pada tanggal
: 8-Apr-22
Kepala
Kepala : :
KEPALA DESA MENDENREJO KEPALA DESA MENDENREJO

SUPARI SUPARI

III.    
         Tiba di Berangkat dari
: DKK Blora : DKK Blora
 
Pada tanggal Ke
: 8-Apr-22 :
Pada tanggal
: 8-Apr-22
Kepala Kepala
: :

(…………………………………) (………………………….……………)
NIP. NIP.
IV.    
         Tiba di Berangkat dari
: :
 
Pada tanggal Ke
: :
Pada tanggal
:
Kepala Kepala
: :

(…………………………………) (………………………….……………)
NIP. NIP.
V.    Tiba kembali di : Puskesmas Menden
Pada tanggal : 8-Apr-22
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut atas benar-benar dilakukan atas perintahnya
dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya
PPEJABAT PEMBUAT KOMITMEN

JOKO BUDI HERI SANTOSO,S.Kep, Ners, M.Si

NIP. 19691105 199003 1 004

Perhatian :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan
tanggal berangkat/tiba, serta bendahara Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan,kelalaian dan
kealpaanya.pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan
 DAFTAR HADIR PETUGAS PUSKESMAS
KEGIATAN INVESTIGASI KONTAK

TANGGAL TEMPAT TUJUAN

NO NAMA KEGIATAN TANDA TANGAN

1 NUNUNG SANTOSA 1

2 JARI 2

3 YUDIANTO 3

4 SLAMET 4

5 FAKHUR ROZI 5

6 DODY KRISTANTO 6

7 7

8 8

9 9

10 10

Mengetahui
 DAFTAR PENERIMAAN UANG HARIAN
KEGIATAN INVESTIGASI KONTAK TBC

TANGGAL TEMPAT JUMLAH JML YANG

NO NAMA PETUGAS KEGIATAN TUJUAN HONOR
(OH) DITERIMAKAN
1 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
2 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
3 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
4 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
5 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
6 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
7 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
8 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
9 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
10 1 OH Rp 50,000 Rp 50,000
Jumlah Rp. …..................................

Mengetahui
Pejabat Pembuat Komitmen Bendahara Pengeluaran Pemba

JOKO BUDI HERI SANTOSO,S.Kep, Ners, M.Si IKA FEBTA NURAINI,AMD Keb
NIP.19691105 199003 1 004 NIP. 19880409 201001 2 017
AR PENERIMAAN UANG HARIAN
ATAN INVESTIGASI KONTAK TBC

TANDA TANGAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Rp. …..................................

Bendahara Pengeluaran Pembantu

IKA FEBTA NURAINI,AMD Keb.

NIP. 19880409 201001 2 017
 PEMERINTAH KABUPATEN BLORA
DINAS KESEHATAN
Jl. dr. Sutomo no. 40 Blora Telp. (0296) 531127

LAPORAN HASIL

I UMUM

1 Maksud Perjalanan Dinas : Investigasi Kontak Pasien TBC

2 Tanggal & Nomor Surat Tugas : 08-April-2022 / 800/ /2014

3 Tempat Tujuan : Desa Mendenrejo

II.HASIL PERJALANAN DINAS

- Telah dilaksanakan kegiatan investigasi kontak pasien TBC a.n Tn. Parjo
dusun Bapangan rt.06/rw.02 desa mendenrejo pada tanggal 08 April 2022
- pada saat kegiatan pasien ada keluhan batuk jarang, obat diminum teratur
- pasien 1 rumah dengan istri, dan anaknya
- Anggota keluarga yang tinggal 1 rumah tidak ada keluhan,
- selain itu juga dilakukan investigasi sekitar rumah pasien terdapat 14 kontak
- edukasi kepada pasien untuk teratur minum obat, dan memakai masker.
-

IIILAIN-LAIN

1 Hambatan / Masalah : tidak ada

2 Saran-saran

Yang Menjalankan Tugas

1 Dani sukasari, S.Kep.,Ns.

FORM 16 RK DI DOWNLOAD DI SITB
DI SITB