Hal : Permohonan Mutasi dan Penambahan Peserta Baru

Lampiran : 1 (Satu) Softcopy Form 37

Kepada Yth.
Kepala Unit Kepesertaan
BPJS Kesehatan Kantor Cabang Tigaraksa

Melalui surat ini, kami dari PT. Gotong Royong, dengan ini mengajukan permohonan pengalihan
karyawan kami dari peserta PBI APBN dan PBI APBD menjadi PPU PT. Gotong Royong.
Berikut data nama-nama yang kami mutasikan :

No No. KK No. KTP/NIK NAMA PISAT No. Kartu PBI

APBD/APBN
1 5103011910150003 5103011708910002 Agus Tri Yulianto Peserta 0000500937243
5103011910150003 5103015210880003 Ervika Suci Istri 0000500937441
5103011910150003 5103012407120002 Nazriel Raffa Syah Anak 0000500972453
5103011910150003 5103012405160002 Naqeeb Az Zain A. Anak 0005007392641
2 3175091601096213 3175091611860002 Tinggal Supriadi Peserta 0001741519181
3 3515042601096165 3515042204900001 Muhammad Khanif Peserta 0001631518170
4 3175092809111034 3175080706850002 Angky Adhitya R. Peserta 0001741717175
3175092809111034 3175096708101003 Davina Aksanti Ramadani Anak 0001541515159

Demikian kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama yang baik diucapkan terima kasih.