FORMULIR PERMOHONAN

IZIN PENYELENGGARAAN REKLAME

Nomor : 015/PM/RSUAM/XII/2019

Jakarta, 12 Desember 2019.

Kepada
Perihal : Permohonan Izin Penyelenggaraan Reklame
(TLB BR, IMB BR, IPR)
Yth Kepala Unit Pelaksana
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kota Administrasi Jakarta Timur.
Lampiran : 1 (satu) berkas di -

JAKARTA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Pemohon : drg. Muhammad Arfah, M.Kes.
Badan Hukum : Perseroan Terbatas
Alamat : Jl. Pemuda Raya No.1a Jakarta Timur 13210.
Pekerjaan : Plh. Direktur
No. Telepon/HP : 021-80614888

Dengan ini kami mengajukan permohonan Izin Penyelengaaraan Reklame, sebagai berikut :

Data Pemilik :

- Nama Pemilik / Perusahaan : PT. Medika Yakespen Utama

- Alamat : Gd. Antam Tbk, Jl. TB. Simatupang No.1 Lingkar Selatan, Tanjung Barat,
Jakarta Selatan 12530.

Data Reklame :

- Kategori Baru/Perpanjangan : Baru

- Alamat Pemasangan : RSU. Antam Medika
- Kelurahan : Jatinegara Kaum
- Kecamatan : Pulo Gadung
- Kota Administrasi : Jakarta Timur
- Teks Reklame : RSAM
- Ukuran : 7.5 m X 1.5 m X 1 Muka = 11.25 M2
- Tinggi Reklame : + 25 Meter
- Letak Reklame : di atap gedung RSU. Antam Medika.

Sehubungan dengan permohonan tersebut di atas, kami sanggup untuk memenuhi segala persyaratan dan kewajiban sesuai
dengan ketentuan yang berlaku yang ditetapkan oleh Pemerintah Provinsi DKI Jakarta.

Demikian permohonan ini dibuat dengan sebenarnya dan atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

Pemohon

(drg. Muhammad Arfah, M.Kes.)