PEMERINTAH KABUPATEN LAHAT

KECAMATAN GUMAY TALANG

KEPALA DESA BATAY
Jln. Lintas Sumatera KM.14 Kode Pos 31451, E-Mail : desabatay886@gmail.com
SURAT KETERANGAN USAHA
Nomor : ….. / ….. / ….. / …..
Yang bertanda tangan di bawah ini selaku Kepala Desa Ronggo, Kecamatan Jaken, Kabupaten
Pati dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : ……………..
Tempat, Tanggal Lahir : ……………..
No. KTP : ……………..
Agama : ……………..
Pekerjaan : ……………..
Alamat : ……………..

Nama yang tersebut di atas adalah benar penduduk yang berdomisili di Desa Ronggo, RT 02,
RW 04, Kec. Jaken, Kab. Pati.
Berdasarkan pengamatan kami bahwa orang yang bersangkutan adalah benar memiliki usaha
Produksi Mebel di wilayah Desa Ronggo.
Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI : ……………..
PADA TANGGAL : ……………..

Kepala Desa Ronggo

Kecamatan Jaken, Kabupaten Pati