DINAS KESEHATAN KOTA PRABUMULIH

UPTD PUSKESMAS TANJUNG RAMBANG

JL. Raya Prabumulih Baturaja Kelurahan Tanjung Rambang Kecamatan Rambang Kapak Tengah

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini Orang Tua :

Tgl Lahir / Jenis Vaksin / Tanda
No Nama Anak JK Nama Ortu Ket
Umur Imunisasi Tangan

Bersama ini saya menyatakan bahwa saya SETUJU / TIDAK SETUJU anak saya tersebut diatas untuk diberikan
Imunisasi.

Dari penjelasan yang diberikan, saya memahami manfaat, tindakan yang akan dilakukan, dosis dan
kemungkinan paska tindakan yang mungkin terjadi sesuai penjelasan yang diberikan.

Demikian surat persetujuan ini saya buat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Prabumulih, 2022
Petugas Kesehatan

(…………………….........)
Note : Desa......................../Posyandu...........................