Lampiran III

Keputusan Direktur Jenderal Bimbingan Masyarakat Islam Nomor 713 Tahun 2018
Tentang Penetapan Formulir dan Laporan Pencatatan Perkawinan atau Rujuk

Model N3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertandatangan di bawah ini :

A. Calon suami :
1. Nama lengkap dan alias : FENDYAR MARZA FIRDAUS
2. Bin : RIJAN HERMAWAN
3. Nomor Induk Kependudukan : 3275022806990022
4. Tempat dan tanggal lahir : Jakarta, 28-06-1999
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Kepolisian RI
8. Alamat : Kranji RT 07 RW 10
Kel. Kranji Kec.Bekasi Barat

B. Calon isteri :
1. Nama lengkap dan alias : RATIH DEWI PUTRI
2. Binti : SUGENG IRWANTO
3. Nomor Induk Kependudukan : 3275014409980017
4. Tempat dan tanggal lahir : Bekasi, 04-09-1998
5. Kewarganegaraan : Indonesia
6. Agama : Islam
7. Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
8. Alamat : Jl. Mandiri I No. 30 RT 02 RW 02
Kel. Aren Jaya Kec. Bekasi Timur

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa ada
paksaan dari siapapun juga,setuju untuk melangsungkan perkawinan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk digunakan seperlunya.

Bekasi, 19 Agustus 2021

Calon Suami Calon Isteri

FENDYAR MARZA FIRDAUS RATIH DEWI PUTRI