ASOSIASI KOTA PSSI BATAM

FORMULIR DATA PEMAIN

SELEKSI TIM SEPAKBOLA POPDA KOTA BATAM

Nama SSB/Klub/ Sekolah : ……………………………………………………………………………………………………..…

Alamat : ………………………………………………………………………………………………………..
Nama Pengurus : ………………………………………………………………………………………………………..
Nomor HP/WA : …………………………………………………………………………………………………..……
NO NAMA PEMAIN POSISI TEMPAT/ NIK NISN TB/ NAMA ORANG NO HP/WA KET
TGL LAHIR BB TUA ORANG TUA
1 Goal
Keeper
2 Defender

3 Midfielder

4 Attacker

Batam, .…… Mei 2022

tanda tangan & stempel

( …………………………… )

Catatan : Masing – masing SSB/Klub Sepakbola Anggota Askot PSSI Batam dan Sekolah, maksimal mendaftarkan 4 orang pemain
terbaiknya, sesuai format formulir data yang ditentukan oleh Askot PSSI Batam.

Sekretariat : Gedung Pemuda Hang Jebat, Jl. Sudirman No.08 Baloi - Kota Batam, Phone : 081364743843