SURAT PERNYATAAN

Bismillahirrahmanirrahim,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ..........................................................................................................
NIM : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Dengan ini menyatakan :
Bersedia : v
Tidak Bersedia :
(Beri tanda ceklist)
Menjadi tim peneliti pada penelitian dosen dengan tugas dan tanggung jawab yang harus
dipenuhi sesuai ketentuan. Adapun identitas penelitian sebagai berikut:
Nama Dosen : ..........................................................................................................
Program Studi : ..........................................................................................................
Judul Penelitian : ..........................................................................................................
..........................................................................................................
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebaik-baiknya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Wa’alaikumsalam Wr. Wb

Pembuat Pernyataan,

.........................................