Lampiran I : Surat Kepala Badan Kepegawaian dan

………………….Pengembangan Sumber Daya Manusia

………………….Kabupaten Sumenep
Nomor : 823 / / 435.203.3 / 2021
Tanggal : Desember 2021
………………………………………………………………………………

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIP :

Pangkat / Gol Ruang :

Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Giligenting

Dengan ini menyatakan bahwa soft copy file yang dijadikan persyaratan Kenaikan Pangkat periode
April 2022 Sesuai dengan aslinya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan apabila dikemudian hari
ternyata soft copy file yang dijadikan persyaratan Kenaikan Pangkat periode April 2022 palsu, maka
saya bersedia diberi sanksi administrasi dan pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Sumenep, 19 Januari 2022

Yang menyatakan

………………………………………….
NIP. …………………………………